PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKAJANG
Jl. Raya Cikajang No.1 Cikajang-Garut 44171 Telp: 0821-3090-9366
Website: www.puskesmascikajang.com, Email: pkmdtpcikajang@gmail.com

FORMULIR TELAAH RESEP DAN OBAT FORMULIR TELAAH PEMBERIAN OBAT &
FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI OBAT (PIO)
Nama pasien & Alamat:………………………………. ……………
Tgl lahir/umur :……………………………………………………... Jenis Pengecekan Ya Tidak
Nomor RM :……………………………….……………………... Benar Resep terbaca
Benar/Tepat identitas pasien
TELAAH RESEP Benar/Tepat nama obat
Ya Tidak Ket/tindak Paraf Benar/Tepat dosis
lanjut Tugas Benar/Tepat rute pemberian
Kejelasan Tulisan Resep Benar/Tepat waktu pemberian
Kelengkapan Adminstrasi Resep Benar/Tepat Indikasi
Kesesuian persyaratan farmasetis Tidak Adanya Polifarmasi
Jenis Informasi Ya Tidak
Kesesuain persyaratan klinis :
Sediaan dan nama obat
Tepat obat
Dosis dan cara pemakaian
Tepat pasien
Indikasi
Tepat dosis
Kontra Indikasi
Tepat rute
Efek samping obat
Tepat waktu
Penyimpanan obat dirumah
Duplikasi
Tidak adanya alergi obat
Alergi
Interaksi obat
Kontraindikasi lainnya
TELAAH OBAT
Ya Tidak Ket/tindak Paraf
lanjut petugas
Nama obat dengan resep Nama & Ttd Petugas Obat Ttd Pasien
Jumlah/dosis obat dengan resep
Rute pemberian obat dengan resep
Waktu & frekuensi pemberian dengan R/