FORM PENGKAJIAN RESEP

Kelengkapan Ya Tida Keterangan/tindak lanjut

k
Kelengkapan penulisan resep
- Nama dokter
- Tgl penulis R/
- Nama, tgl lahir, umur
pasien
Kejelasan tulisan resep
Farmasetis
- Nama, bentuk, kekuatan,
jumlah obat
- Signa / aturan pakai
Farmasi klinik
Tepat obat
Tepat dosis
Tepat rute
Tepat waktu
Duplikat
Alergi obat
Interaksi obat
Kontra indikasi
Apoteker Penanggung Jawab

Pengkajian obat Ya Tidak Keterangan / tindak lanjut

sebelum diserahkan
Telaah obat
Nama oba dengan resep
Jumlah dosis dengan resep
Rute dengan resep
Waktu dan frekuensi
pemberian dengan resep
Apoteker Penanggung Jawab