TELAAH RESEP TELAAH RESEP

Nama, TTD / Paraf Dokter Nama, TTD / Paraf Dokter

Tanggal Resep Tanggal Resep
Nama, Umur, BB, Jenis Kelamin Pasien Nama, Umur, BB, Jenis Kelamin Pasien
Alamat Alamat
Diagnosa Diagnosa
Nama, Bentuk & Kekuatan Sedian Obat Nama, Bentuk & Kekuatan Sedian Obat
Dosis dan Jumlah Obat Dosis dan Jumlah Obat
Aturan Pakai Aturan Pakai

INFORMASI OBAT INFORMASI OBAT

Nama & Indikasi Obat Nama & Indikasi Obat
Dosis Obat Dosis Obat
Cara Penggunaan Obat Cara Penggunaan Obat
Efek Samping Obat Efek Samping Obat
Penyimpanan Penyimpanan
Tanggal Kadaluarsa Tanggal Kadaluarsa

Dengan ini pasien menyatakan bahwa sudah jelas Dengan ini pasien menyatakan bahwa sudah jelas
mendapatkan informasi dari petugas mendapatkan informasi dari petugas
Petugas Petugas

_____________Pasien _____________Pasien

_____________ _____________
TELAAH RESEP TELAAH RESEP
Nama, TTD / Paraf Dokter Nama, TTD / Paraf Dokter
Tanggal Resep Tanggal Resep
Nama, Umur, BB, Jenis Kelamin Pasien Nama, Umur, BB, Jenis Kelamin Pasien
Alamat Alamat
Diagnosa Diagnosa
Nama, Bentuk & Kekuatan Sedian Obat Nama, Bentuk & Kekuatan Sedian Obat
Dosis dan Jumlah Obat Dosis dan Jumlah Obat
Aturan Pakai Aturan Pakai

INFORMASI OBAT INFORMASI OBAT

Nama & Indikasi Obat Nama & Indikasi Obat
Dosis Obat Dosis Obat
Cara Penggunaan Obat Cara Penggunaan Obat
Efek Samping Obat Efek Samping Obat
Penyimpanan Penyimpanan
Tanggal Kadaluarsa Tanggal Kadaluarsa

Dengan ini pasien menyatakan bahwa sudah jelas Dengan ini pasien menyatakan bahwa sudah jelas
mendapatkan informasi dari petugas mendapatkan informasi dari petugas
Petugas Petugas

_____________Pasien _____________Pasien