Paraf/ttd Nama Pasien :

Paraf/ttd Nama Pasien : Dokter No RM :

Dokter No RM : No SIP Dokter Umur :
No SIP Dokter Umur : Penerima :
Penerima : Penjamin :
Penjamin :
Diagnosa: _________________________
Diagnosa: _________________________ Alergi : Tidak / Ya * _______________________
Alergi : Tidak / Ya * _______________________ Hamil / Tidak Hamil* Menyusui / Tidak
Hamil / Tidak Hamil* Menyusui / Tidak Menyusui*
Menyusui*
Padang,.............20...
Padang,.............20... R/
R/

Paraf/ttd Dokter Nama Pasien :

No SIP Dokter No RM : Paraf/ttd Dokter Nama Pasien :
Umur : No SIP Dokter No RM :
Penerima : Umur :
Penjamin : Penerima :
Diagnosa: _________________________ Penjamin :
Alergi : Tidak / Ya * _______________________ Diagnosa: _________________________
Hamil / Tidak Hamil* Menyusui / Tidak Alergi : Tidak / Ya * _______________________
Menyusui* Hamil / Tidak Hamil* Menyusui / Tidak
Padang,.............20... Menyusui*
R/ Padang,.............20...
R/
 Telaah Resep YES/NO Telaah Resep YES/NO
(Aspek Administrasi)
(Aspek Administrasi)
Tgl R/ Tgl R/
Kejelasan Kejelasan
Identitas Pasien Identitas Pasien
Nama Dokter, paraf Nama Dokter, paraf
SIP Dokter SIP Dokter
Aspek Farmasi Klinik YES/NO Aspek Farmasi Klinik YES/NO
Benar nama pasien Benar nama pasien
Benar nama obat Benar nama obat
Benar jumlah/dosis Benar jumlah/dosis
Benar frekuens pemberian Benar frekuens pemberian
Benar rute pemberian Benar rute pemberian
Telaah Obat YES/NO Telaah Obat YES/NO
(Aspek Telaah Obat) (Aspek Telaah Obat)
Tepat Identitas Tepat Identitas
Tepat Obat Tepat Obat
Tepat Dosis Tepat Dosis
Tepat Rute Tepat Rute
Tepat Waktu Tepat Waktu

Penyerahan obat :
Penyerahan obat :
Penerima obat :
Penerima obat :

Telaah Resep YES/NO

(Aspek Administrasi) Telaah Resep YES/NO
Tgl R/ (Aspek Administrasi)
Kejelasan Tgl R/
Identitas Pasien Kejelasan
Nama Dokter, paraf Identitas Pasien
SIP Dokter Nama Dokter, paraf
Aspek Farmasi Klinik YES/NO SIP Dokter
Benar nama pasien Aspek Farmasi Klinik YES/NO
Benar nama obat Benar nama pasien
Benar jumlah/dosis Benar nama obat
Benar frekuens pemberian Benar jumlah/dosis
Benar rute pemberian Benar frekuens pemberian
Telaah Obat YES/NO Benar rute pemberian
(Aspek Telaah Obat) Telaah Obat YES/NO
Tepat Identitas (Aspek Telaah Obat)
Tepat Obat Tepat Identitas
Tepat Dosis Tepat Obat
Tepat Rute Tepat Dosis
Tepat Waktu Tepat Rute
Tepat Waktu
Penyerahan obat :
Penyerahan obat :
Penerima obat :
Penerima obat :