122/FRM/RSPB Rev 02 122/FRM/RSPB Rev 02

Jl. Jenderal Sudirman No. 1 Jl. Jenderal Sudirman No. 1

Telp. (0542) 734020, 734021 Fax. 736134 Telp. (0542) 734020, 734021 Fax. 736134
Balikpapan - Kalimantan Timur 76111 Balikpapan - Kalimantan Timur 76111
Website : www.rspb.id Website : www.rspb.id
E-mail : rspb@rspb.id E-mail : rspb@rspb.id

Resep Rawat Inap / Resep Pulang Resep Rawat Inap / Resep Pulang Resep Rawat Inap / Resep Pulang
RESEP RESEP
Resep dokter : Resep dokter : Resep dokter
Dibuat tanggal : Dibuat tanggal : Dibuat tanggal
Ruang/ Poli : Ruang/ Poli : Ruang/ Poli
Nama Pasien/ No. Peg. : Nama Pasien/ No. Peg. : Nama Pasien/ No. Peg.
No. RM : No. RM : No. RM
Tgl. Lahir : Tgl. Lahir : Tgl. Lahir
BB/ Klirens Kreatinin : BB/ Klirens Kreatinin : BB/ Klirens Kreatinin
Alamat : Alamat : Alamat
 TELAAH RESEP TELAAH RESEP
INSTALASI FARMASI RS. PERTAMINA BALIKPAPAN INSTALASI FARMASI RS. PERTAMINA BALIKPAPAN INSTALASI FARMASI RS. PERTAMINA BALIKPAPAN

No. Materi Ya Tidak No. Materi Ya Tidak No.

1 Kejelasan Tulisan 1 Kejelasan Tulisan 1 Kejelasan Tulisan
2 Benar Pasien 2 Benar Pasien 2 Benar Pasien
3 Benar Nama Obat, Dosis, Frek, Rute 3 Benar Nama Obat, Dosis, Frek, Rute 3 Benar Nama Obat, Dosis, Frek, Rute
4 Kontraindikasi 4 Kontraindikasi 4 Kontraindikasi
5 Duplikasi 5 Duplikasi 5 Duplikasi
6 Riwayat Alergi 6 Riwayat Alergi 6 Riwayat Alergi
7 Interaksi Obat 7 Interaksi Obat 7 Interaksi Obat

VERIFIKASI AKHIR VERIFIKASI AKHIR

No. Materi Ya Tidak Paraf No. Materi Ya Tidak Paraf No.

1 Benar Pasien 1 Benar Pasien 1 Benar Pasien
2 Benar Obat 2 Benar Obat 2 Benar Obat
3 Benar Dosis 3 Benar Dosis 3 Benar Dosis
4 Benar Cara Pemakaian 4 Benar Cara Pemakaian 4 Benar Cara Pemakaian
5 Benar Waktu Pemberian 5 Benar Waktu Pemberian 5 Benar Waktu Pemberian
6 Benar Informasi 6 Benar Informasi 6 Benar Informasi
7 Benar Dokumentasi 7 Benar Dokumentasi 7 Benar Dokumentasi