PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAYAN
Jalan Sayan Madya Raya Km. 01 Desa Lingkar Indah,
PUSKESMAS SAYAN PUSKESMAS SAYAN
Kec. Sayan, Kab. Melawi, Kalimantan Barat 79673 Jalan Sayan Madya Raya Km. 01 Desa Lingkar Indah, Jalan Sayan Madya Raya Km. 01 Desa Lingkar Indah,
Kec. Sayan, Kab. Melawi, Kalimantan Barat 79673 Kec. Sayan, Kab. Melawi, Kalimantan Barat 79673
No Resep :…………………………
No Resep :………………………… No Resep :…………………………
Tanggal :…………………………
Tanggal :………………………… Tanggal :…………………………
FORMULIR PENGKAJIAN RESEP
FORMULIR PENGKAJIAN RESEP FORMULIR PENGKAJIAN RESEP
PENGKAJIAN YA TIDAK KET/TL
PENGKAJIAN YA TIDAK KET/TL PENGKAJIAN YA TIDAK KET/TL
Kelangkapan Penulisan
Kelangkapan Penulisan Kelangkapan Penulisan
Resep
Resep Resep
Nama Dokter
Nama Dokter Nama Dokter
Nomor SIP
Nomor SIP Nomor SIP
Tanggal Resep
Tanggal Resep Tanggal Resep
Nama, tgl lahir/umur pasien
Nama, tgl lahir/umur pasien Nama, tgl lahir/umur pasien
Kejelasan Penulisan Resep
Kejelasan Penulisan Resep Kejelasan Penulisan Resep
BB untuk px. Anak
BB untuk px. Anak BB untuk px. Anak
Persyaratan Farmasetik:
Persyaratan Farmasetik: Persyaratan Farmasetik:
Nama Obat
Nama Obat Nama Obat
Bentuk Sediaan
Bentuk Sediaan Bentuk Sediaan
Kekuatan sediaan
Kekuatan sediaan Kekuatan sediaan
Dosis
Dosis Dosis
Jumlah Obat
Jumlah Obat Jumlah Obat
Aturan Pakai
Aturan Pakai Aturan Pakai
Persyaratan Klinis:
Persyaratan Klinis: Persyaratan Klinis:
Tepat obat
Tepat obat Tepat obat
Tepat dosis
Tepat dosis Tepat dosis
Tepat rute
Tepat rute Tepat rute
Tepat waktu
Tepat waktu Tepat waktu
Duplikat
Duplikat Duplikat
Alergi obat
Alergi obat Alergi obat
Interaksi obat
Interaksi obat Interaksi obat
Kontraindikasi
Kontraindikasi Kontraindikasi
Petugas Penelaah,
Petugas Penelaah, Petugas Penelaah,

Susana Flaviana, S.Farm., Apt

Susana Flaviana, S.Farm., Apt Susana Flaviana, S.Farm., Apt
PENGKAJIAN OBAT SEBELUM DISERAHKAN
PENGKAJIAN OBAT SEBELUM DISERAHKAN PENGKAJIAN OBAT SEBELUM DISERAHKAN
TELAAH OBAT YA TIDAK KET/TL
TELAAH OBAT YA TIDAK KET/TL TELAAH OBAT YA TIDAK KET/TL
Nama Obat dengan resep
Nama Obat dengan resep Nama Obat dengan resep
Jumlah/Dosis dengan resep
Jumlah/Dosis dengan resep Jumlah/Dosis dengan resep
Rute dengan resep
Rute dengan resep Rute dengan resep
Waktu & frekuensi
Waktu & frekuensi Waktu & frekuensi
pemberian dengan resep
pemberian dengan resep pemberian dengan resep
Petugas Penelaah,
Petugas Penelaah, Petugas Penelaah,

Susana Flaviana, S.Farm., Apt

Susana Flaviana, S.Farm., Apt Susana Flaviana, S.Farm., Apt