Nama : Nama : Nama :

Jenis Kelamin : Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :

No. RM : No. RM : No. RM :
TELAAH RESEP TELAAH RESEP TELAAH RESEP
Indikator Ya Tidak Tindak Lanjut Indikator Ya Tidak Tindak Lanjut Indikator Ya Tidak Tindak Lanjut
Persyaratan Administrasi Persyaratan Administrasi Persyaratan Administrasi
Nama Dokter Nama Dokter Nama Dokter
No SIP No SIP No SIP
Alamat Alamat Alamat
Paraf Dokter Paraf Dokter Paraf Dokter
Tanggal Resep Tanggal Resep Tanggal Resep
Persyaratan Farmasetik Persyaratan Farmasetik Persyaratan Farmasetik
Nama Obat Nama Obat Nama Obat
Bentuk Sediaan Bentuk Sediaan Bentuk Sediaan
Dosis Dosis Dosis
Jumlah Obat Jumlah Obat Jumlah Obat
Aturan Pakai Aturan Pakai Aturan Pakai
Persyaratan Klinis Persyaratan Klinis Persyaratan Klinis
Benar Pasien Benar Pasien Benar Pasien
Benar Obat Benar Obat Benar Obat
Benar Dosis Benar Dosis Benar Dosis
Benar Rute Pemberian Benar Rute Pemberian Benar Rute Pemberian
Benar Waktu Pemberian Benar Waktu Pemberian Benar Waktu Pemberian
Duplikasi Duplikasi Duplikasi
Alergi Alergi Alergi
Interaksi Obat Interaksi Obat Interaksi Obat
TELAAH OBAT TELAAH OBAT TELAAH OBAT
Kriteria Ya Tidak Tindak Lanjut Kriteria Ya Tidak Tindak Lanjut Kriteria Ya Tidak Tindak Lanjut
Kesesuaian Obat Dengan Resep Kesesuaian Obat Dengan Resep Kesesuaian Obat Dengan Resep
Kesesuaian Obat Dengan Etiket Kesesuaian Obat Dengan Etiket Kesesuaian Obat Dengan Etiket
Kesesuai Obat Dengan Kesesuai Obat Dengan Kesesuai Obat Dengan
Identitas Pasien Identitas Pasien Identitas Pasien
Paraf Petugas Paraf Petugas Paraf Petugas

Billing Etiket Ambil Isi Cek Serah Billing Etiket Ambil Isi Cek Serah Billing Etiket Ambil Isi Cek Serah
 SUBUNIT FARMASI
KLINIK PRATAMA SANTA MARIA TAK BERCELA
JL. NGAGEL JAYA INDAH II / 2 SURABAYA
Tlp./ Fax : (031) 5010638 HP: 081393040505
SIO :400.7.22.2/KLINIK SWASTA/ 214-KP/P/436.7.2/IX/2023
APJ : Apt, Lenny Fatma Dewi, S.Farm
SIPA : 500.16.7.2 / 303 / B / SIPA / 436. 7.15 / 2023
SUBUNIT FARMASI
KLINIK PRATAMA SANTA MARIA TAK BERCELA
JL. NGAGEL JAYA INDAH II / 2 SURABAYA
Tlp./ Fax : (031) 5010638 HP: 081393040505
SIO :400.7.22.2/KLINIK SWASTA/ 214-KP/P/436.7.2/IX/2023
APJ : Apt, Lenny Fatma Dewi, S.Farm
SIPA : 500.16.7.2 / 303 / B / SIPA / 436. 7.15 / 2023
SUBUNIT FARMASI
KLINIK PRATAMA SANTA MARIA TAK BERCELA
JL. NGAGEL JAYA INDAH II / 2 SURABAYA
Tlp./ Fax : (031) 5010638 HP: 081393040505
SIO :400.7.22.2/KLINIK SWASTA/ 214-KP/P/436.7.2/IX/2023
APJ : Apt, Lenny Fatma Dewi, S.Farm
SIPA : 500.16.7.2 / 303 / B / SIPA / 436. 7.15 / 2023

SALINAN RESEP SALINAN RESEP SALINAN RESEP

No. Resep : No. Resep : No. Resep :

Dari Dokter : Dari Dokter : Dari Dokter :
Tanggal Resep : Tanggal Resep : Tanggal Resep :
Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :
Dibuat Tanggal : Dibuat Tanggal : Dibuat Tanggal :

R/ R/ R/

PCC PCC PCC