PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU

MALUKU TENGAH PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TEHUA PUSKESMAS TEHUA PUSKESMAS TEHUA PUSKESMAS TEHUA

Jln. Woiyo Desa Tehua, Kec.Telutih, Kode Pos: 97553 Jln. Woiyo Desa Tehua, Kec.Telutih, Kode Pos: 97553 Jln. Woiyo Desa Tehua, Kec.Telutih, Kode Pos: 97553 Jln. Woiyo Desa Tehua, Kec.Telutih, Kode Pos: 97553

No. Tehua, …../…../20…. No. Tehua, …../…../20…. No. Tehua, …../…../20…. No. Tehua, …../…../20….
Umum / BPJS Umum / BPJS Umum / BPJS Umum / BPJS
P. Umum / KIA / IGD P. Umum / KIA / IGD P. Umum / KIA / IGD P. Umum / KIA / IGD
Alergi Obat : Ya / Tidak ,…………. Alergi Obat : Ya / Tidak ,…………. Alergi Obat : Ya / Tidak ,…………. Alergi Obat : Ya / Tidak ,………….

RESEP RESEP RESEP RESEP

R/ R/ R/ R/

Dx : Dx : Dx : Dx :
Pemeriksa : Pemeriksa : Pemeriksa : Pemeriksa :

Nama Pasien :s Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :

Umur : Umur : Umur : Umur :
Alamat : Alamat : Alamat : Alamat :

Obat tsb tidak boleh diganti tanpa persetujuan Dokter Obat tsb tidak boleh diganti tanpa persetujuan Dokter Obat tsb tidak boleh diganti tanpa persetujuan Dokter Obat tsb tidak boleh diganti tanpa persetujuan Dokter
Penerimaan resep: WIT Penerimaan resep: WIT Penerimaan resep: WIT Penerimaan resep: WIT
Penyerahan resep: WIT Penyerahan resep: WIT Penyerahan resep: WIT Penyerahan resep: WIT

Skrining Resep Skrining Resep Skrining Resep Skrining Resep

NO Uraian √/X NO Uraian √/X NO Uraian √/X NO Uraian √/X
1 Benar identitas pasien 1 Benar identitas pasien 1 Benar identitas pasien 1 Benar identitas pasien
2 Benar obat 2 Benar obat 2 Benar obat 2 Benar obat
3 Benar dosis 3 Benar dosis 3 Benar dosis 3 Benar dosis
4 Benar rute/ cara 4 Benar rute/ cara 4 Benar rute/ cara 4 Benar rute/ cara
pemberian pemberian pemberian pemberian
5 Benar waktu 5 Benar waktu 5 Benar waktu 5 Benar waktu
pemberian pemberian pemberian pemberian

Pemberian Informasi Obat (PIO)
NO Uraian
1 Nama obat
2 Sediaan obat
3 Dosis obat
4 Cara pakai obat
5 Penyimpanan obat
6 Indikasi obat
7 Kontraindikasi obat
8 Efek samping obat
Pemberian Informasi Obat (PIO)
√/X NO Uraian
1 Nama obat
2 Sediaan obat
3 Dosis obat
4 Cara pakai obat
5 Penyimpanan obat
6 Indikasi obat
7 Kontraindikasi obat
8 Efek samping obat
Pemberian Informasi Obat (PIO)
√/X NO Uraian
1 Nama obat
2 Sediaan obat
3 Dosis obat
4 Cara pakai obat
5 Penyimpanan obat
6 Indikasi obat
7 Kontraindikasi obat
8 Efek samping obat
Pemberian Informasi Obat (PIO)
√/X NO Uraian √/X
1 Nama obat
2 Sediaan obat
3 Dosis obat
4 Cara pakai obat
5 Penyimpaann obat
6 Indikasi obat
7 Kontraindikasi obat
8 Efek samping obat

C. Lain-lain C. Lain-lain C. Lain-lain C. Lain-lain

Petugas, Penerima obat, Petugas, Penerima obat, Petugas, Penerima obat, Petugas, Penerima obat,

……………. …………….. ……………. …………….. ……………. …………….. ……………. ……………..