Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEHUA
KECAMATAN TELUTIH
Jln. Woiyo Negeri Tehua, Kecamatan Telutih
Email: puskesmastehua02@gmail.com

No. Register : No. BPJS :


Nama : Agama :
Nama KK : Pekerjaan :
Tanggal Lahir : Alamat :
Jenis Kelamin : Desa :

No Tanggal Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Diagnose (ICD X) Terapi/ Edukasi Ket

TTD
Petugas

TTD
Pasien
No Tanggal Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Diagnose (ICD X) Terapi/ Edukasi Ket

TTD
Petugas

TTD
Pasien

Anda mungkin juga menyukai