PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KOTA RAJA
Jl. Balitung, Desa Kota Raja Kecamatan Tabir Ilir Kabupaten Merangin,
Kode Pos 37358 Email : pkm.13kotaraja@yahoo.com No.hp : 082373027627
KARTU RAWAT JALAN PELAYANAN GIGI

Nama Pasien : …………………… No. RM : ……………………

TTL : …………………… Umum/BPJS/Jamkesmas : ……………………
Jenis Kelamin : …………………… Pekerjaan : ……………………
Nama KK : …………………… Agama : ……………………
Alamat : …………………… Status Perkawinan : ……………………

I. ANAMNESIS
Keluhan utama pasien: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Riwayat penyakit sistemik atau keadaan umum lainnya:

Tidak Keterangan
Penyakit / Kelainan Disangkal
Disangkal (Obat, Alat, dll)
Penyakit Jantung, Hipertensi
Diabetes Mellitus
Eksim, Alergi, Penyakit kulit, dll
Kelainan Pernapasan (Asma, PPOK, TB,
Pneumonia)
Penyakit Ginjal
Kelainan Darah
HIV/AIDS
Kelainan Pencernaan
Epilepsi
Hepatitis A/B/C/D
Kontrasepsi, Hamil
Merokok
Lain-lain

Riwayat perawatan gigi dan mulut :  Belum pernah  Pernah : _________________

Riwayat penyakit keluarga :  Tidak ada  Ada : _________________

II. ODONTOGRAM

Keterangan: KE= karies enamel; KD= karies dentin; KMP= karies mencapai pulpa
KMPV= karies mencapai pulpa vital; KMPNV= karies mencapai pulpa nonvital
 Anamnesis dan Rencana
Diagnosa dan Kode
Tgl. Pemeriksaan Perawatan Tindakan
ICD X (Assestment)
(Subjective – Objective) (Planning)

Tanda Tangan Dokter Gigi Tanda Tangan Pasien