PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

Form CML. 3.1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUNGGA

Hal: 1/3
Jln. Soekarno-Hatta Sangatta Utara DISCHARGE PLANNING
Telp. 082250364657 / 081318245172 No. Rekam Medis :
Email: rsud.kudungga@gmail.com

Nama : Tanggal :
Tanggal Lahir : Jam :
Jenis Kelamin : Alamat :
Ruang :
SAAT MASUK RUMAH SAKIT
Masuk RS : Tanggal _________________________ Jam ________________
Alasan Masuk Rumah Sakit : ____________________________________________________
Diagnosa Medis : ____________________________________________________

Keterangan
Tanggal No Skrining
Ya Tidak
1 Usia ≥ 65 tahun atau ≤ 18 Tahun
2 Pasien yang tinggal sendiri / hidup dengan pengasuh
3 Keterbatasan fisik dan atau kognitif :
 Gangguan morbilitas
 Gangguan pendengaran
 Gangguan Penglihatan
 Retardasi mental, tidak dapat membaca dan atau menulis
4 Pasien dengan diagnosa medis kompleks
 CHF DM
S K R I N N I N G

 ACS CKD
 Gangguan Katup PPOK
 Pasca Bedah Jantung Lain-lain : ……………………………
5 Pasien dengan penggunaan obat antikoagulan, antiplatelet,NSAID
6 Pasien mendapatkan ≥ jenis obat
7 Pasien dengan prolonged alat bantu hidup
 Ventilasi mekanik
 IABP
 CRRT
 TPM
Pasien dengan penggunaan Implant
 CRT / CRTD
 PPM
8 Frekuensi readmisi ≥ 3 kali dalam 6 bulan terakhir
9 Pasien mengalami perburukan kesehatan selama perawatan
10 terdapat gangguan psikologis ( misalnya : depresi ) / Retardasi mental

Lanjutkan Pengisisan Form Kebutuhan :

 Ya
 Tidak

Petugas pelaksana,

______________________
(Nama Jelas & Tanda Tangan)