Dokumentasi Pengkajian Kasus Rujukan/Kematian Maternal

Tim PONED Puskesmas Cisaat

Kabupaten Cisaat
Nama : Ny. ___________ (___th) /Tn____________(__th)
No. RM :
Tgl masuk Puskesmas :
Diagnosis Awal

Alasan Merujuk

Kondisi ibu ketika tiba di 1. G__ P__ A__

Puskesmas 2. Usia kehamilan ____minggu
3. Janin
Tunggal  ganda
presentasi kepala  Bukan kepala
hidup mati
4. Status persalinan: (pilih yang sesuai)
 Ante natal
 hamil belum inpartu
 hamil inpartu, kala 1 2 3 4
 nifas hari ke______
5. Tanda Vital
Keadaan Umum baik  sedang  lemah  buruk
Kesadaran compos mentis  penurunan kesadaran
Tekanan Darah ______/______mmHg
Nadi ______kali/menit isi & tegangan cukup  kurang  halus
Pernafasan _____kali/menit
Suhu ______ derajat Celcius
Asal Rujukan 1. Dukun
2. Bidan Praktek Mandiri
3. Bidan desa
4. Kader/MKIA
5. Keluarga
6. Puskesmas lain
7. RB
Lainnya, sebutkan __________
Respon time penanganan  telepon/SMS dari perujuk pukul _
di Puskesmas  datang di IGD pukul _
(evaluasi respon time  kejadian gawat darurat pukul _
sejak pasien mengalami  keputusan klinik pukul _
kedaruratan – UGD  tindakan pukul _
Puskesmas/PONED –  keputusan merujuk pukul _
keputusan klinik –  rujukan pukul_
tindakan/ penanganan
kedaruratan (jk ada) –
stabilisasi sebelum Catatan kronologis :
merujuk – selama rujukan Keterangan yang perlu disampaikan
(dapat terjadi lebih dari − komunikasi pra Puskesmas.
satu emergensi pada − saat datang, kondisi dan tanda vital, penanganan awal emergensi.
− hal-hal yang terjadi diseputar kejadian emergensi, terkait input – proses – output,
pasien, dan beri tanda termasuk monitoring selama perawatan di Puskesmas.
emergensi no.1 dst) − tindakan untuk stabilisasi rujukan: langkah dan kronologis, penggunaan DST,
tantangan dalam melakukan tindakan stabilisasi, perencanaan transport dan

1
 pembiayaan, dll.

Kondisi Ibu sebelum 1. Status persalinan: (pilih yang sesuai)

dirujuk  Ante natal
 hamil belum inpartu
 hamil inpartu, kala 1 2 3 4
 nifas hari ke______
2. Tanda Vital
Keadaan Umum baik  sedang  lemah  buruk
Kesadaran compos mentis  penurunan kesadaran
Kejang ya  tidak
Tekanan Darah ______/______mmHg
Nadi ______kali/menit isi & tegangan cukup  kurang  halus
Pernafasan _____kali/menit
Suhu ______ derajat Celcius
3. Stabilisasi yang diberikan (pilih yang sesuai)
Oksigen nasal kanul oksigen sungkup  infus 1 jalur  infus 2
jalur  Oksitosin drip  misoprostol  KBE/KBI  kondom
kateter  MgSO4 dosis awal  MgSO4 dosis rumatan  anti
hipertensi  kortikosteroid antenatal  Antibiotika injeksi
lain-lain (sebutkan) ______________________________

Pelaksanaan Penggunaan  belum ada DST rujukan-lembar stabilisasi/protap/SPM.

DST/lembar stabilisasi Protap/SPM yang diperlukan:
dan protap/SPM ___________________________________________________
(evaluasi penggunaan ___________________________________________________
DST rujukan dan ___________________________________________________
protap/SPM, jika tidak  Ada DST rujukan/Protap/SPM, dan pelaksanaan sudah sesuai
sesuai analisis  Ada DST rujukan/Protap/SPM, dan pelaksanaan belum sesuai
penyebabnya dari Alasan ketidak sesuaian pelaksanaan DST rujukan/Protap/SPM:
komponen input dan  Input : petugas – peralatan – kebijakan

2
proses, sebutkan hal lain
yang ditemukan menjadi
penyebab tidak sesuainya  Proses : alur – komunikasi – dokumentasi
stabilisasi di luar
komponen input dan
proses pada kolom lain2)  lain-lain/ uraikan :

Faktor yang mendukung  Medis

keberhasilan
penatalaksanaan
tindakan kedaruratan
Menjelaskan faktor apa
saja yang sudah ada di  Non Medis
faskes yang mendukung
bagi keberhasilan
penanganan pasien
dengan kasus ini
termasuk aspek medis –  Etik
non medis - etik

Faktor lain yang  Medis

menghambat
keberhasilan
penatalaksanaan
tindakan kedaruratan
 Non Medis
Menjelaskan faktor apa
saja yang ada di faskes
yang menghambat
keberhasilan penanganan
pasien dengan kasus ini  Etik
termasuk aspek medis –
non medis - etik

Faktor risiko yang telah  Medis

ada sebelumnya

Adalah kondisi/kelainan
yang berpotensi untuk
terjadinya komplikasi
yang terjadi saat ini, yang
telah ada sebelumnya,  Non Medis
baik dikenali maupun

3
tidak dikenali

 Etik

Penyebab Obstetrik Primer (mendasari) :

Penyebab Akhir :

Faktor Penyumbang (atau yang ikut berperan):

Ringkasan riwayat Pra Puskesmas dan Ante natal

1. Pencarian penyakit –Penyakit yang
dapat diidentifikasi
2. Promosi kesehatan

3. Persiapan persalinan  termasuk

rencana persalinan
4. Persiapan kedaruratan

5. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat

ANC)
Kondisi risiko yang ditemukan Ya Tidak Tidak Usia kehamilan Tindakan/rujukan,
pada saat pemeriksaan antenatal diperiksa pada saat obat, tindakan lain
ditemukan oleh siapa?
kondisi risiko
1. Perdarahan jalan lahir
2. Hemoglobin < 8 g %
3. Letak lintang pada usia
kehamilan > 32 minggu
4. Letak sungsang pada
primigravida
5. Kehamilan ganda
6. Perkiraan janin besar
7. Edema muka/tangan
8. Tekanan darah Sistolik >140
mmHg, Diastolik >90 mmHg
9. Sakit kepala yang tidak
hilang
10. Penyakit kronis, sebutkan:
11. Lain-lain, sebutkan:
Faktor yang dapat dihindarkan, kehilangan peluang dan asuhan yang tidak memenuhi
standar
Hal terkait PASIEN

4
Masalah Pribadi
Masalah Keluarga
Masalah Masyarakat
Kegagalan sistem administrasi/kesehatan
Masalah transportasi
Hambatan untuk rawat-inap
di rumah sakit atau klinik
Kurangnya akses atau
keterjangkauan
Kurangnya fasilitas asuhan
kesehatan (termasuk
berfungsinya fasilitas)
Kurangnya petugas atau staf

Kurangnya petugas/staf yang

mendapat pelatihan yang
diperlukan (termasuk
berfungsinya petugas)
Masalah komunikasi
Asuhan/layanan medik
Masalah untuk mendapat
asuhan antenatal secara rutin

Masalah untuk asuhan

intrapartum
Masalah untuk asuhan
postpartum
Masalah terhadap kejadian
gawatdarurat

Masalah resusitasi

Masalah anestesi

Tindakan kurang professional

atau mengabaikan
keselamatan pasien

Catatan Tambahan: (bila diperlukan tuliskan di lembar kosong di balik)

Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut

Rekomendasi RTL Penanggungjawab Waktu

5
 Tim Audit isi nama peserta kegiatan kajian kasus serta jabatannya
NO Nama Jabatan Tanda tangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Cisaat, ….....................2017

Notulis Moderator

( …............................) (….............................)

Tembusan:

1. Arsip Puskesmas/Tim PONED

2. Tim AMP Kabupaten