PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP

RSIA.CATHERINE BOOTH RM 3
Nama Pasien : RM :
Tgl Lahir : Ruangan :
Umur : Kelas :
Petunjuk :
Beri tanda ( ) pada kolom yang sesuai
1. Tiba di ruangan : Tanggal ___________PK
2. Pengkajian : Tanggal___________ Pk
-dilakukan IGD Ruangan
- diperoleh dari Pasien sendiri Keluarga
Hubungan dengan pasien : ______________
3. Cara Masuk Jalan Kursi Roda Brancar
4. Asal Masuk IGD Poliklinik Lain-lain :
____________________
5. Status Pembayaran Pribadi Dijamin oleh Perusahaan Asuransi
PENGKAJIAN MEDIS (D I ISI OLEH DOKTER
ANAMNESE
1. Keluhan Utama : mulai, lama, pencetus)
2. Riwayat penyakit sekarang :
3. Riwayat penyakit terdahulu : (termasuk riwayat operasi)
4. Riwayat penyakit dalam keluarga :
5. Riwayat alergi : a. Obat Tidak Ya, sebutkan : ________________________
b. Makanan Tidak ya,, sebutkan : ________________________
c. Lain-lain :
6. Riwayat Transfusi darah belum pernah pernah, kapan?
tidak ya, reaksi alergi yang timbul :
7. Riwayat kemoterapi belum pernah pernah, kapan :
Sudah berapa kali :
8. Riwayat radioterapi belum pernah pernah, kapan :
Sudah, berapa kali :
PEMERIKSAAN UMUM
1. Keadaan umum tampak tidak sakit tampak sakit ringan
tampak sakit sedang tampak sakit berat
2. Kesadaran kompos mentis apatis somnolent spoor koma
3. GCS E: M: V:
PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan penunjang sebelum rawat inap :
2. Pemeriksaan :
a. Kepala : _________________________________________________________________________

b. Mata : __________________________________________________________________________
c. THT : __________________________________________________________________________
d. Leher : _________________________________________________________________________
e. Mulut : __________________________________________________________________________
f. Jantung dan pembuluh darah : ________________________________________________________
g. Kepala : __________________________________________________________________________
h. Thorax, Paru-paru dan payudara : _____________________________________________________
i. Abdomen __________________________________________________________________________
1
__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
j. Kulit dan system lympatik ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________
k. Sistem syaraf ______________________________________________________________________
l. Genetalia ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
m. Status lokalis _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
n. Lain-lain ___________________________________________________________________________
3. Diagnosa kerja ________________________________________________________________________
4. Diagnosa banding ______________________________________________________________________
5. Perencanaan pelayanan
- Penatalaksanaan / pengobatan
 - Diet

- Rencana

Diisi oleh dokter yang melakukan pemeriksaan Tanda tangan dokter

Tanggal

Waktu selesai pukul Nama dokter

PENGKAJIAN KEPERAWATAN (Diisi oleh Perawat Ruangan)

ANAMNESE
1. Alat kesehatan yang terpasang :
JENIS KETERANGAN JENIS KETERANGAN

2. Riwayat Persalinan
a. Paritas abortus / meninggal : P : A : .. I :.
b. Riwayat partus ( lahir spontan / VE / ILA / SC) ditolong oleh : Dokter Bidan Lain-lain
c. Lama kehamilan : _________________________________________
d. Komplikasi : ya tidak, sebutkan
e. Masalah neonates : ya tidak, sebutkan
f. Masalah maternal : ya tidak, sebutkan
3. Riwayat tumbuh kembang
a. BB anak saat lahir : gr
b. PB anak saat lahir : cm
c. ASI, sampai umur : bln/thn
d. Susu Formula, dimulai umur : bln/thn
e. Makanan padat dimulai umur : bln/thn
f. Makanan tambahan, dimulai umur : bln/thn
g. Tengkurap : bln/thn
h. Duduk : bln/thn
i. Merangkak : bln/thn
j. Berdiri : bln/thn
k. Berjalan : bln/thn
4. Riwayat Imunisasi
Imunisasi 1 2 3 4 5 Imunisasi 1 2 3 4 5
BCG Cacar Air
Hepatitis MMNR
DPT Thypoid
POLIO Hepatitis
Campak HPV
HIB Tretovirus
IPD Influensi
Flu
5. Riwayat Radiologi yang pernah dilakukan : tidak ada ada
JENIS PEMERIKSAAN BAGIAN YANG DIPERIKSA LEMBAR KETERANGAN

PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital TD : ________mmgHg Nadi : __________x/menit

Suhu : _________OC Penafasan : _________x/menit

2. Berat badan : ___________kg Tinggi badan : ______cm Lingkar perut : _______cm

3. Kardiovaskular :
a. Warna kulit Normal Kemerahan Sianosis Pucat
b. Nyeri dada Tidak Ya, sebutkan

c. Denyut nadi Teratur Tidak teratur

d. Sirkulasi Akral hangat Akral dingin Rasa kebas Palpitasi
Edema lokasi
e. Pulsasi Kuat Lemah Lain-lain
4. Respirasi
a. Pola nafas Normal Bradipnea Tachipnea
b. Volume pernafasan Normal Hiperventilasi Hipoventilasi
c. Jenis pernafasan Dada Perut Menggunakan otot bantu nafas, sebutkan :
d. Irama nafas Teratur Akral dingin Tidak teratur
e. Kesulitan bernafas Tidak Ya, O Dyspnea O Orthopnea O Lain-lain :
f. Batuk dan sekresi Tidak Ya, O Produktif O Non produktifo Hemaptoe
5. Gastrointestinal
a. Mulut Tidak ada kelainan Simetris Asimetris
Mukosa mulut kering Bibir pucat Lain-lain
b. Gigi Tidak ada kelainan Caries Goyang
Gigi palsu Tambal Lain-lain
c. Lidah Tidak ada kelainan Kotor Gerakkan asimetris Lain-lain
d. Tenggorokan Gangguan menelan Sakit menelan Lain-lain
e. Abdomen Supel Asites Tegang Lain-lain

6. Neurologi
a. Penglihatan Tidak ada kelainan Gangguan penglihatan
b. Penggunaan alat bantu pendengaran : Tidak Ya : O Mata palsu O Kaca mata O Lensa
kontak
c. Pendengaran Tidak ada kelainan Tuli Berdengung Nyeri Keluar cairan
d. Penggunaan alat bantu pendengaran Tidak Ya : O Hearing aid
e. Bicara (artikulasi) Jelas Tidak Jelas, sebutkan : ________________pelo, Cadel
dll
f. Sensorik Tidak ada kelainan Sakit nyeri Rasa kebas Lain-lain
g. Motorik Tidak ada kelainan Motorik Tremor Tetraparese
h. Kekuatan otot Tidak ada kelainan Kuat Lemah

PENILAIAN PERSISTEM
7. Kenyamanan
Apakah ada nyeri : Tidak Ya, lanjutkan dengan form pengkajian nyeri
8. Riwayat merokok : Tidak Ya, jumlah /hari : Lamanya :
9. Riwayat minum minuman keras : Tidak Ya, Jenis :
Jumlah/hari : Lamanya :

10. Riwayat penggunaan obat penenang : Tidak Ya, jenis

(diluar yang diresepkan dokter) Jumlah/hari : Lamanya :

11. Kebutuhan istirahat /tidur Tidak ada kelainan Insomnia Mengalami kesulitan tidur Lain-lain

12. Pengkajian fungsi

a. Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari Mandiri Bantuan minimal Bantuan sebagian
Ketergantuangan total
b. Aktivitas : Tirah baring Duduk Berjalan
c. Berjalan : Tidak ada keselitan Paralisis Sering jatuh Deformitas
Hilang keseimbangan Penurunan kekuatan dan RoM Riwayat patah tulang
d. Alat ambulasi Walker Tongkat Kursi roda
e. Ekstermitas atas : Tidak ada kesulitan Lemah
Kemampuan menggenggam : Tidak ada kesulitan Terakhir Lain-lain
 Kemampuan koordinasi : Tidak ada kelainan Ada masalah :
f. Ekstermitas bawah : Tidak ada kesulitan Lemah Deformitas Paralisis
Terkilir Kontraktur Lain-lain
13. Intergumen
a. Warna : Normal Sianosis Pucat Lain-lain
b. Turgor : Baik Sedang Buruk
c. Kulit : Normal Rash/kemerahan Lesi Luka Memar
Ptechie Gula Lain-lain

d. Kriteria resiko jatuh : Usia > 65 tahun Obesitas/cachexia Pasien immobilisasi

Dirawat di Nicu/Picu Inkontinensia URI/ALVI Paraplegi/vegetatifstage
Penyakit kronis (DM, CHF, CKD)
Bila terdpat satu atau lebih criteria diatas, lakukan pengkajian dengan menggunakan formulir tirah baring

14. Proteksi
a. Status mental : Orientasi Tidak ada respon Agitasi
Kooperatif Letargi Menyerang
Disorientasi : O Orang O Tempat O Waktu
Kejang, tipe : Frekuensi :
b. Status psikologis: Tenang Cemas Sedih Mengganggu sekitar
Marah Hiperakti Depresi Lain-lain
c. Adakah alasan penggunaan restrain? Tidak
Ya, alasan : O Membahayakan diri sendiri
O Membahayakan orang lain
Jika Terdapat alasan penggunaan restrain, lakukan pengkajian lanjutan dengan menggunakan formulir
pengkajian restrain
d. Pengkajian resiko jatuh : gunakan form pengkajian dan monitoring resiko jatuh

15. Eliminasi
a. BAB Normal Konstipasi Melena Inkontinensia Alvi
Colostomy Ileotomy Diare
b. BAK Normal Hematuri Nokturi Inkontinensia Uri
Urostpmy Urine menetes Dysuria
16. Seksual/Reproduksi
a. Wanita : Menstruasi Belum Sudah, menstruasi pertama , usia __thn
Lamanya siklus : ______hari
Durasi : ______hari
Tanggal haid terakhi : _____
b. Laki-laki Sirkumsisi Tidak Ya

17. Kebutuhan komunikasi pendidikan dan pengajaran

a. Bicara Normal Gangguan bicara
Serangan awal gangguan bicara, kapan ? ________________
b. Bahasa sehari-hari Indonesia, Aktif/Pasif Inggris, aktif/pasif
Daerah, sebutkan Lain-lain
c. Perlu penerjemah Tidak Ya, bahasa
Bahasa isyarat Ya
d. Hambatan belajar tidak Ya : O bahasa O Hilang memori
O Cemas O Motivasi buruk
O kognitif O Masalah penglihatan
O Secara fisiologi tidak mampu belajar
e. Cara belajar yang disukai Menulis Diskusi Mendengar
f. Tingkat pendidikan Belum sekolah TK SD SMP
SMA Lain-lain
g. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang Proses penyakit Terapi atau obat
Lain-lain
18. Spritual
a. Agama Islam Protestan Katholik Hindu Budha
Konghucu Lain-lain :
b. Mungungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap
Tidak Ya : O Ketidakmampuan untuk mempertahankan praktek spiritual seperti biasa
O Perasaan negative tentang system kepercayaan terhadap spiritual
O Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system kesehatan
O Lain-lain : _________________________________________________
19. Sistem sosial
a. Pekerjaan Wiraswasta Pegawai swasta Pensiun PNS/TNI/POLRI
Lain-lain : __________________________________________________
b. Tinggal bersama : Suami/istri Orang tua Anak Teman
 Sendiri Lain-lain : ___________________________________
c. Kondisi lingkungan di rumah :
- Kondisi lanta : Licin Tidak licin
- Tangga rumah : Tidak ada Ada : O Ada pegangan O Tidak ada pegangan
- Penerangan : Cukup Kurang

- Tempat tidur : Aman (Ada pegangan)

- WC : Aman (posisi duduk/jongkok; ada pegangan) Tidak bersih (ada barang membahayakan
- Kebersihan lingkungan : Bersih (tidak ada barang membahayakan Tidak bersih ada barang membahayakan

SKRINING GIZI
SKRINING RISIKO MALNUTRISI PADA ANAK

NO PARAMETER SKOR
1 Apakah pasien tampak kurus? Ya Tida
1 k0

2 Apakah ada penurunan berat badan selama 1 Ya Tida

bulan terakhir ? 1 k0
*Berdasarkan penilaian objekti data BB atau
penilaian subjektif orang tua pasien
* Untuk bayi< 1 tahun, BB tidak naik selama tiga
bulan terakhir
3 Apakah ada salah satu dari kondisi tersebut? Ya 1 Tidak 0
*Diare >5x/hari atau muntah >3x/hari dalam 1
minggu
*Asupan makanan berkurang selama 1 minggu
terakhir
4 Apakah ada penyakit/keadaan yang Ya 1 Tidak 0
mengakibatkan pasien berisiko mengalami
malnutrisi
Kesimpulan
Berisiko : Skor > 2 dilakukan skrining lanjut
DAFTAR MASAH KEPERAWATAN
Nyeri Keselamatan pasien Keseimbangan
cairan dan elektrolit
Pola tidur Mobilitas / aktivitas Tumbuh kembang
Nutrisi Perawatan Suhu tubuh
Eliminasi Pengetahuan / komunikasi Perfusi jaringan
Integritas kulit Jalan nafas / pertukaran gas Konflik peran
Lain-lain
RENCANA PERAWATAN INTERDISIPLIN / REFERAL
1. Diet dan Nutrisi Tidak Ya
2. Rehabilitasi medic Tidak Ya
3. Farmasi Tidak Ya
4. Wound care Tidak Ya
5. Pain manajemen Tidak Ya
Bidan * Perawat Ahli Gizi
Tanggal / Pukul

Tanda Tangan
Nama
*Bila pengkajian persalinan tidak dilakukan, kolom tanda tangan bidan diberi tanda silang (Bidan
tidak tanda tangan
6