PEDOMAN PELAYANAN UNIT INTENSIVE CARE UNIT (ICU) DAN NEONATAL

INTENSIVE CARE UNIT (NICU) RS GADING MEDIKA

RS GADING MEDIKA

Jl. Citandui No. 34 Lingkar Barat Kota Bengkulu 38221

Telp. (0736) 5500938 e-mail : gadingmedikars@gmail.com

TAHUN 2022
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur pihak rumah sakit panjatkan atas kehadirat Tuhan Yang
Maha Esa karena atas Rahmat dan Karunia-Nya sehingga pedoman yang
membahas tentang ”Pelayanan Unit Intensive Care Unit (ICU) dan Neonatal
Intensive Care Unit (NICU)” ini dapat terselesaikan.
Pihak rumah sakit menyadari pedoman ini masih jauh dari harapan pembaca
yang mana di dalamnya masih terdapat berbagai kesalahan baik dari sistem
penulisan maupun isi, oleh karena itu pihak rumah sakit mengharapkan kritik dan
saran yang sifatnya membangun sehingga dalam pedoman berikutnya dapat
diperbaiki serta ditingkatkan kualitasnya.
Pihak rumah sakit menyampaikan ucapan terima kasih yang setulus-tulusnya
kepada pihak yang telah membantu dalam penyusunan pedoman ini, semoga
pedoman ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Ditetapkan di : Bengkulu
PadaTanggal : 02 Januari 2021
 DAFTAR ISI

Halaman
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................................ 4

A. LATAR BELAKANG ..................................................................................................4

B. TUJUAN PEDOMAN .................................................................................................4

C. RUANG LINGKUP ....................................................................................................4
D. BATASAN OPERASIONAL .......................................................................................4
E. LANDASAN HUKUM .................................................................................................4
BAB II STANDAR KETENAGAAN........................................................................................6
A. KUALIFIKASI SDM.....................................................................................................6

B. DISTRIBUSI TENAGA................................................................................................6
BAB III DENAH RUANG ICU/NICU .....................................................................................8
BAB IV KEBIJAKAN ICU/NICU.............................................................................................9
BAB V TATA LAKSANA PELAYANAN…………………………………………………………..11
BAB VI LOGISTIK ………….………………………………………………………………………16
BAB VII KESELAMATAN PASIEN…………………………………………………18
BAB VIII KESELAMATAN KERJA……………………………………………………………21
BAB IX PENGENDALIAN MUTU………………………………………………………………...23
BAB X PENUTUP………………………………………………………………………………..…25
 RS GADING MEDIKA
Kesembuhan Dan Kepuasan Anda Adalah Kebanggaan Kami
Jl. Citandui No. 34 Kode Pos 38221 Telp. (0736) 5500938 Bengkulu
email : gadingmedikars@gmail.com

 
KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT GADING MEDIKA
Nomor : 03/SK-DIR/RSGM/I/JAN/2022
Tentang

PEDOMAN PELAYANAN UNIT INTENSIVE CARE UNIT (ICU) DAN NEONATAL

INTENSIVE CARE UNIT (NICU)

DIREKTUR RUMAH SAKIT GADING MEDIKA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit,

maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan ICU/NICU yang
bermutu tinggi;
b. bahwa agar pelayanan ICU/NICU di Rumah Sakit dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur
Rumah Sakit sebagai landasan bagi penyelenggaraan
pelayanan ICU/NICU di Rumah Sakit;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a dan b, perlu ketetapan Direksi Perihal tentang
Pedoman Pelayanan ICU/NICU di Rumah Sakit Gading
Medika.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor.36 tahun 2014

tentang Tenaga Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor. 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor. 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 04 Tahun 2018 tentang
Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien;
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052 Tahun 2011 tentang
Standart Pelayan Kedokteran
7. Keputusan menteri kesehatan RI nomer 1203/ menkes/
SK/XII/2008 tetang penyelenggaraan pelayanan ICU/NICU

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
Pertama : Kebijakan Pelayanan ICU/NICU Rumah Sakit sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Keputusan ini.
Kedua : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan ICU/NICU
Rumah Sakit Gading Medika dilaaksanakan oleh Wakil Direktur
Pelayanan Medik Rumah Sakit Gading Medika.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkanya dan akan dilakukan
evaluasi setiap tahunnya.
Keempat : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perbaikan maka akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : BENGKULU
Tanggal : 02 Januari 2022

Lampiran
Surat Keputusan Direktur RS Gading Medika
Nomor : 03/SK-DIR/RSGM/I/JAN/2022
 Tentang: Pedoman Pelayanan Unit ICU/NICU

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Intensive Care Unit (ICU) dan Neonatal Intensive Care Unit (NICU) adalah suatu unit
tersendiri yang bersifat mandiri dengan staf yang khusus dan perlengkapan yang
khusus dan merupakan bagian integral dari pelayanan Rumah Sakit. Rumah Sakit
Gading Medika sebagai salah satu penyedia pelayanan kesehatan yang mempunyai
fungsi rujukan harus dapat memberikan pelayanan ICU/NICU yang profesional dan
berkualitas dengan mengedepankan keselamatan pasien. Pelayanan ICU/NICU Rumah
Sakit Gading Medika adalah pelayanan ICU/NICU primer (dasar) yang diberikan pada
pasien–pasien yang membutuhkan pemantauan hemodinamik serta pasien–pasien
yang membutuhkan ventilasi mekanis dengan dukungan pelayanan penunjang medik
yang melibatkan berbagai tenaga profesional dari berbagai macam multi disiplin ilmu
yang bekerja sama dalam tim. Pengembangan tim multidisiplin yang kuat sangat
penting dalam meningkatkan keselamatan pasien. Selain itu dukungan sarana,
prasarana serta peralatan juga diperlukan dalam rangka meningkatkan pelayanan
ICU/NICU Rumah Sakit Gading Medika.
Dalam rangka memberikan pelayanan yang efisien dan efektif serta pelayanan yang
berkualitas dan mengedepankan keselamatan pasien, maka perlu dibuat suatu standar,
yang akan dijadikan sebagai acuan dalam proses pelayananan ICU/NICU, baik
dalam penyusunan prosedur, maupun operasional sehari-hari di Unit
Perawatan Intensive.

B. Tujuan Pedoman
a. Tujuan Umum
Sebagai acuan dalam penyusunan kebijakan, prosedur dan segala proses di bidang
Pelayanan Intensive di Rumah Sakit Gading Medika.
b. Tujuan Khusus
 Memberikan pelayanan intensive yang komprehensif, aman, nyaman sesuai
standar yang ditetapkan bagi pasien dan keluarga
  Memberikan pelayanan yang cepat dan tepat untuk menurunkan angka kematian
dan kesakitan yang didukung peralatan yang canggih, kewaspadaan yang tinggi
dan sumber daya yang handal
 Mengutamakan keselamatan baik pasien maupun staf dalam setiap aktifitas yang
berlangsung di Unit Perawatan Intensive Care, dengan mengikuti pedoman
keselamatan kerja dan keselamatan pasien Rumah Sakit Gading Medika
 Mengoptimalkan penanganan pada pasien yang memerlukan pemantauan ketat
hemodinamik
 Mencegah dan mengendalikan infeksi dalam setiap tindakan baik bagi pasien
maupun petugas Unit Perawatan Intensive Care, dengan mengikuti pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi Rumah Sakit Gading Medika .
 Mencegah cacat dan kematian serta menurunkan lama rawat di unit Perawatan
Intensive Care dengan pelayanan yang optimal

C. Ruang Lingkup dan Bidang Kerja

a. Ruang lingkup
Ruang lingkup pelayanan yang diberikan di ICU/NICU adalah sebagai
berikut :
a. Diagnosis dan penatalaksanaan spesifik penyakit-penyakit akut
yang mengancam nyawa dan dapat menimbulkan kematian dalam
beberapa menit sampai beberapa hari.
b. Mengambil alih fungsi vital tubuh sekaligus melakukan pelaksanaan
spesifik masalah dasar.
c. Pemantauan hemodinamik dan penatalaksanaan terhadap
komplikasi yang ditimbulkan oleh penyakit.
d. Memberikan bantuan psikologis pada pasien yang kehidupannya
sangat tergantung pada alat/mesin.

b. Bidang kerja
Bidang kerja ICU/NICU meliputi pengelolaan pasien, administrasi unit,
pendidikan dan pelatihan. Kebutuhan dari masing masing bidang akan
tergantung dari tingkat pelayanan unit.
a. Pengelolaan Pasien Langsung
Pengelolaan pasien langsung dilakukan secara primer oleh
dokter intensive dengan melaksanakan pendekatan pengelolaan
pasien kritis, menjadi ketua tim dari berbagai pendapat konsultan atau
dokter yang ikut merawat pasien. Cara kerja demikian mencegah
 pengelolaan pasien yang terkotak-kotak dan menghasilkan
pendekatan yang terkoordinasi dengan pasien dan keluarganya.
c. Administrasi unit
Pelayanan intensive dimaksud untuk memastikan suatu
lingkungan yang menjamin pelayanan yang aman, tepat waktu dan
efektif. Untuk tercapainya tugas ini diperlukan partisipasi dokter
intensive pada aktivitas managemen.
d. Pendidikan dan Pelatihan
ICU/NICU melakukan pendidikan dan pelatihan pada tenaga
medis maupun non medis mengenai hal-hal yang terkait dengan
pelayanan ICU/NICU

D. Batasan Operasional

Pelayanan Pengaturan kerja dan operasional di pelayanan Intensive Care

adalah 24 jam sehari dan 7 hari dalam seminggu. Hal ini bertujuan untuk memberikan
keamanan dan keselamatan kepada pasien dan staff Intensive Care. Adapun kasus –
kasus yang dilayani adalah sebagai berikut :
1. Pasien paska resusitasi jantung paru
2. Resusitasi pada pasien sakit kritis
3. Pasien yang membutuhkan pemantauan hemodinamik
4. Pasien yang membutuhkan bantuan ventilasi mekanis
5. Pasien yang membutuhkan bantuan renal terapi
6. Pasien paska operasi besar atau operasi lama yang memerlukan pemantauan
hemodinamik
7. Pasien dengan support inotropik dengan dosis titrasi
8. Pasien dengan koreksi elektrolit dengan risiko gangguan hemodinamik
9. Pemasangan kateter vena sentral
10. Memberikan tunjangan fungsi vital dengn alat–alat portable selama transportasi
pasien gawat

E. Landasan Hukum
1. Undang – Undang republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
3. Undang-undang Republik Indonesia no 32 tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor
4437).
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintah
Daerah Propinsi dan Pemerintah Daerah Kab/Kota.
6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 148 tahun 2010 tentang Izin dan
Penyelenggaran Praktik Keperawatan
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1144 tahun 2010 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Kementerian Kesehatan.
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1045 tahun 2006 tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum.
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1778/Menkes/Sk/XII/2010
Tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Intensive Care Unit (ICU) Di Rumah
Sakit
11. Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Nomor Hk.02.04/I/1966 /11
Tahun 2011 Tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Pelayanan Intensive Care
Unit (ICU) Di Rumah Sakit
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1333/Menkes/SK/XII/1999
Standar Pelayanan Rumah Sakit
13. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/Menkes/SK/II/2008, tentang standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
14. Hospital Accreditation Standard 3rd Edition - Joint Commission International.
15. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan, PERDICI,ISDAI.
Standar Pelayanan ICU. Departemen Kesehatan Republik Indonesia.Jakarta.2009.
16. Direktorat Pelayanan Medik dan Gigi dasar, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik,
Departemen Kesehatan RI, Standar Pelayanan High Care Unit (HCU), 2005
17. Direktorat keperawatan dan keteknisan medik standar pelayanan keperawatan di
ICU Direktorat Jendral Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan RI, 2006

BAB II

STANDAR KETENAGAAN

Rumah Sakit merupakan salah satu bentuk sarana kesehatan, baik yang
diselenggarakan oleh pemerintah maupun pihak swasta yang berfungsi untuk
memberikan pelayanan kesehatan baik kesehatan dasar, rujukan maupun penunjang, di
 dalam menjalankan fungsinya diharapkan senantiasa memperhatikan fungsi sosial dalam
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.

Keberhasilan rumah sakit dalam menjalankan fungsinya ditandai dengan

adanya standar mutu pelayanan yang diberikan. Mutu rumah sakit sangat dipengaruhi
oleh beberapa faktor, dan faktor yang sangat dominan adalah sumber daya manusia.
Untuk itu diperlukan standar ketenagaan agar sesuai dengan katagori rumah sakit dan
jumlah tempat tidur RS (termasuk tempat tidur yang ada di ICU/NICU).

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Kualifikasi sumber daya manusia di Unit Perawatan Intensif mengacu pada
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1778/Menkes/Sk/XII/2010 Tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pelayanan Intensive Care Unit (ICU) Di Rumah Sakit, sebagai berikut:

Nama Peran Kualifikasi

Kepala ICU Dokter Spesialis Anestesi
Tim Medis 1. Dokter Spesialis Anestesi
2. Dokter umum dengan sertifikat ACLS dan FCCS

Perawat 1. Perawat terlatih dengan sertifikat BLS dan ACLS (Primer)

2. Perawat terlatih dengan sertifikat ICU/NICU minimal 50%

(Skunder)
B.
Distribusi ketenagaan
Dalam pendistribusian tenaga perawat dibagi dalam 4 shift yaitu pagi, sore, malam
dan libur malam dengan pembagian masing – masing shift antara 3 – 4 perawat.

Tabel Distribusi SDM di ICU/NICU

Nama Peran Pagi Sore Malam
Dokter Anestesi On call On call On call
Dokter Jaga 1 1 1
Karu 1 0 0
Perawat pelaksana 2 2 2

C. Pengaturan Jaga

Nama Peran Pagi Sore Malam

Dokter Jaga
Karu 08.00 – 16.00 - -
Perawat 08.00 –14.00 14.00 – 20.00 20.00 – 08.00
 BAB III

STANDAR FASILITAS

Pelayanan Intensive Care (ICU/NICU) terletak di lantai satu sisi sebelah

selatan gedung, dekat dengan kamar operasi, dan laboratorium.

A. Denah ruang
Ruang- ruang di ICU/NICU terdiri dari:
1. Ruang perawatan ICU/NICU
Adalah ruangan yang digunakan untuk merawat pasien ICU/NICU
2. Ruang Perawatan ICU
Adalah ruangan yang digunakan untuk merawat pasien ICU atau HDU. Didalam
ruang perawatan ICU terdapat nurse station.
3. Ruang obat (medication room)
Adalah ruangan yang digunakan untuk menyimpan obat – obatan yang ada di ICU
(diluar obat pasien) termasuk obat – obatan yang harus disimpan dilamari kulkas
obat
4. Ruang kotor (Dirty room)
Adalah ruangan yang digunakan untuk menempatkan instrument kotor maupun
linen kotor.
5. Ruang kantor kepala perawat (Office)
Adalah ruangan yang digunakan oleh kepala perawat ICU sehari – hari untuk
menjalankan tugas administrasi (pencatatan dan pelaporan) serta berfungsi sebagai
ruangan untuk melakukan bimbingan dan pengarahan kepada staf
6. Ruang gudang (Storage room)
Adalah ruangan yang digunakan sebagai gudang di ICU

B. Standar Fasilitas
 Peralatan Medis

NO NAMA ALAT MEDIS JUMLAH

1 Tempat tidur 5
2 Incubator 8
3 Pasien Monitor 2
4 Ventilator Dewasa / anak 1
5 Stetoskop Dewasa 1
6 Stetoskop Anak 1
7 Syringe Pump 3
 8 Infus pump 7
9 Trolley pasien 2
10 Trolley emergency 1
11 Ambu Bag Dewasa 6
12 Ambu Bag Anak 1
13 Ambu bag bayi 1
14 Termometer 2
15 EKG 1
16 Alat GDS 1
17 Film Viewer Triple 1
18 Sterilan botol bayi 1
19 Infan Warmer 1
20 Timbangan Bayi 1
21 Mixsafe 1

 Peralatan Non Medis

NO NAMA ALAT JUMLAH

1 Komputer 3
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

ICU/NICU Rumah Sakit Gading Medika menyediakan pelayanan Intensive Care

bagi pasien yang membutuhkan dukungan bantuan hidup multi kompleks dengan jangka
waktu yang terbatas. Dalam operasional sehari – hari ICU/NICU Rumah Sakit Gading
Medika adalah sebagai berikut :
1. Dikelola oleh seorang dokter anesthesiologist sebagai konsultan ICU/NICU
2. Dokter jaga ICU/NICU adalah dokter umum yang selalu berada di ICU/NICU 24 jam
3. Semua perawat memiliki sertifikat bantuan hidup dasar dan bantuan hidup lanjut
4. Memiliki ruangan khusus
5. Memiliki kriteria pasien masuk dan keluar serta menerima pasien rujukan.
6. Perbandingan tenaga perawat : pasien adalah 1:1 untuk pasien dengan ventilator,
dan 2:1 untuk pasien yang menggunakan lebih dari 1 bantuan hidup.
7. Melakukan pemantauan dan perawatan intensif baik invasif maupun non invasive
8. Melayani pemeriksaan laboratorium dan ICU/NICU selama 24 jam.

Kebijakan Pelayanan ICU/NICU

1. Semua pasien yang akan masuk ke unit perawatan intensif harus melalui konsultasi
dengan dokter anestesi konsultan ICU/NICU.
2. Dokter konsultan ICU/NICU harus melakukan penilaian terhadap pasien sebelum
pasien masuk ke unit perawatan intensif, penilaian yang sudah dilakukan harus
didokumentasikan secara lengkap dalam rekam medis pasien
3. Pada kondisi resusitasi yang mengancam jiwa, masuknya pasien ICU/NICU harus
disegerakan dan tidak dapat ditunda kecuali ada pernyataan kelauraga menolak
dilakukan resusitasi
4. Pada kondisi pasien harus masuk ke ruang rawat ICU/NICU, sedangkan di
ICU/NICU tidak ada lagi tempat tidur atau jumlah perawat tidak sesuai maka pasien
harus distabilkan terlebih dahulu di ruangan yang sesuai (misalnya ruang
pemulihan di unit gawat darurat) dan pasien harus segera dirujuk ke rumah sakit
lain yang memiliki fasilitas ICU/NICU
5. Kondisi seperti pada poin 4 (tidak ada tempat tidur / jumlah perawat tidak sesuai)
manajer Medik dan Manajer keperawatan harus diinformasikan serta dibuatkan
formulir insiden
6. Pasien yang diterima di ICU/NICU harus memenuhi kriteria pasien masuk. Di
ICU/NICU Rumah Sakit Gading Medika kriteria pasien masuk menggunakan model
diagnosis dan model obyektif
a. Kriteria pasien masuk menggunakan model diagnosis
1. Sistem jantung
2. Sistem pernafasan
a) Kegagalan pernafasan akut yang memerlukan bantuan ventilator
b) Pasien yang menunjukkan gangguan pernafasan
c) Pernapasan kegagalan dengan intubasi segera
3. Sistem saraf
a) Perdarahan Intrakranial dengan resiko herniasi
b) Perdarahan akut subarachnoid
c) Meningitis dengan perubahan status mental atau gangguan pernapasan
d) Gangguan sistem saraf pusat atau neuromuskuler dengan fungsi
neurologis atau paru
e) Status epilepsi
f) Vasospasme
g) Cedera kepala berat
4. Overdosis obat
a) Hemodinamik tidak stabil setelah menelan obat
b) Konsumsi obat dengan perubahan status mental yang signifikan dengan
perlindungan jalan nafas yang tidak adekuat
c) Kejang setelah menelan obat
5. Sistem Gastro intestinal
Perdarahan gastrointestinal yang mengancam kehidupan termasuk
6. Pembedahan
a) Pasien post-operasi yang memerlukan pemantauan hemodinamik/
dukungan ventilasi atau asuhan keperawatan yang luas
b) Kriteria pasien masuk ICU/NICU menggunakan model objektif
1) Tanda vital
2) Nilai Laboratorium (baru ditemukan) Nilai GD < 40
3) Hasil ICU/NICU
4) Temuan fisik (onset akut)
a) Anuria
b) Sumbatan jalan nafas
c) Koma
d) Kejang terus menerus
 e) Sianosis
7. Untuk penerimaan pasien elektif (terencana), tempat tidur harus dipesan
setidaknya sehari sebelum pasien direncanakan masuk
8. Dokter bedah dan dokter anestesi harus mengkonfirmasikan ketersediaan
tempat tidur sebelum induksi anestesi dilakukan
9. Apabila kasus elektif dibatalkan karena tidak adanya tempat tidur di
ICU/NICU, hal ini harus didokumentasikan pada catatan medik pasien dan
formulir insiden harus dibuat
10. Rujukan dari rumah sakit lain
a. Pasien rujukan dari rumah sakit lain harus dilakukan konsultasi terlebih
dahulu
b. Konsultasi dilakukan antara konsultan ICU/NICU rumah sakit pengirim
dengan konsultan ICU/NICU Rumah Sakit Gading Medika
c. Apabila dari hasil konsultasi yang dilakukan memenuhi kriteria maka
proses rujukan bisa dilakukan
11. Penolakan pasien masuk ICU/NICU
a. Pasien yang ditolak masuk ke ICU/NICU harus memiliki alasan yang jelas
dan didokumentasikan dalam catatan medis pasien oleh konsultan
ICU/NICU yang menolak masuk ke ICU/NICU
b. Rujukan dari rumah sakit lain harus dilakukan konsultasi terlebih dahulu
c. Konsultasi dilakukan antara konsultan ICU/NICU rumah sakit pengirim
dengan konsultan ICU/NICU Rumah Sakit Gading Medika
12. Tanggung jawab klinis pasien
Sesuai dengan kebijakan dokter penanggungjawab pasien (DPJP), maka
selama pasien dirawat di ICU/NICU tanggungjawab klinis adalah Dokter
DPJP
13. Kriteria pasien keluar dari ICU/NICU
a. Pengeluaran pasien dari ICU/NICU menjadi tanggungjawab konsultan
ICU/NICU
b. Pasien dapat dikeluarkan dari ICU/NICU apabila memenuhi kriteria
berikut:
1. Alasan ketika pasien masuk ke ICU/NICU sudah tidak ada lagi
2. Dukungan yang diperlukan bisa diberikan di unit lain
3. Tidak diperlukan lagi pemantauan invasive
4. Adanya keputusan keluarga untuk menghentikan terapi aktif
14. Pasien yang keluar dari ICU/NICU hanya dapat dilakukan antara jam 08.00 –
20.00 kecuali ada pernyataan lain
15. Sebelum pasien dipindahkan, konsultan ICU/NICU atau dokter yang
didelegasikan memiliki kewajiban untuk memastikan daftar obat yang akan
diteruskan di bangsal perawatan sudah dilengkapi.
 BAB V

LOGISTIK

Pengelolaan Logistik meliputi perencanaan, pemesanan, penerimaan dan

penyimpanan. ICU/NICU mempunyai permintaan rutin yang terbagi melalui dua gudang ,
yaitu: Gudang Umum dan Gudang Farmasi, dimana Gudang Farmasi mendistribusikan
stock alat kesehatan dan obat-obatan. Jadwal permintaan untuk Gudang Umum dan
Gudang Farmasi setiap hari Senin - Sabtu.
A. Tujuan
Tujuan dari pengadaan logistik sendiri adalah untuk menunjang operasional harian
agar dapat berjalan dengan lancar demi keamanan dan keselamatan pasien dan
petugas.
B. Tata Laksana Logistik
Ketersediaan logistik di layanan Intensive Care (ICU/NICU) menjadi tanggung jawab
dari seluruh staff yang bertugas. Hal-hal yang harus diperhatikan oleh setiap staf
adalah pergerakan dari setiap barang yang ada dengan cara melakukan inventarisasi
setiap hari. Pengawasan dilakukan oleh kepala unit, dan jika terjadi ketidakseimbangan
antara barang masuk dan keluar dilakukan penulusuran terhadap hal tersebut. Setiap
bulannya dilakukan analisa pemakaian barang.
C. Perencanaan
Perencanaan pengadaan barang disesuaikan jenis barang. Untuk pengadaan barang
fix asset dilakukan rencana budgeting pada setiap akhir tahunnya. Barang dengan
permintaan menggunakan form SPPB (Surat Pengeluaran Permintaan Barang) untuk
gudang farmasi dilakukan pada hari Senin dan Kamis sedangkan untuk gudang umum
permintaan dilakukan pada hari Rabu dan Jum’at
D. Pemesanan
Jenis pemesanan dapat berupa :
1. Fix Asset
Pemesanan barang yang sifat barangnya tidak habis pakai ( menjadi asset )
Baik yang terdaftar sebagai budget tahunan maupun permintaan di luar Budget
( jika ada perluasan, permintaan barang baru yang sifatnya tidak bisa ditunda)
2. Purchaising Request
Bagian purchasing akan memproses pemesanana setiap permintaan barang baik
Fixxed Asset maupun non fixed asset
 3. SPPB
Pemesanan barang melaui SSPB baik ke gudang umum maupun gudang
Faramsi. Barang yang sudah dipakai (barang habis pakai) dapat berupa service
unit yang menjadi beban unit.
E. Penggunaan
Penggunaan barang disesuaikan dengan kebutuhan. Agar tidak terjadi kerusakan staff
harus memelihara alat/barang dengan sebaik mungkin. Barang harus dilakukan
perawatan harian, pengecekan berkala oleh petugas bio medik dan jadwal kalibrasi.
Penggunaan barang harus efektif dan efisien. Seluruh staff memiliki tanggung jawab
terhadap alat/barang yang ada di area kerjanya.
F. Penarikan
Jika terjadi kerusakan alat/barang dilakuakn proses pengajuan work order dan jika
barangnya tidak dapat diperbaiki dan harus diganti maka dilakukan mutasi barang.
Untuk barang-barang yang kadaluarsa dilakukan proses retur
G. Monitoring
Monitoring dilakukan dengan melakukan inventaris tiap shift. Jika terjadi ketidak
sesuaian barang segera dilakukan penelusuran.
H. Evaluasi
Evaluasi alat/barang dilakukan tiap bulan dalam bentuk laporan bulanan dan tiap tahun
dalam bentuk laporan tahunan.
 BAB VI

KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan pasien adalah suatu proses kegiatan yang dilakukan oleh staff dengan
mengutamakan keselamatan dan kemanaan bagi pasien serta untuk mencegah
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat menjalankan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil

B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien
2. Tercapainya International Patient Safety Goals

C. Tata Laksana Keselamatan Pasien

1. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang
komprehensif untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut
secara menyeluruh perlu dilaksanakan oleh Rumah Sakit Gading Medika :
a. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.
b. Memimpin & mendukung staf untuk memiliki komitmen & fokus pada
keselamatan pasien di rumah sakit
c. Mengintegrasikan manajemen resiko
d. Mengembangkan sistem pelaporan di rumah sakit
e. Mengembangkan komunikasi terbuka dengan pasien
f. Mempelajari & membagi pengalaman tentang keselamatan pasien
g. Mencegah cedera melalui implementasi keselamatan pasien
2. Standar Keselamatan Pasien
Standar keselamatan pasien tersebut terdiri dari tujuh standar yaitu:
a. Hak pasien
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi
tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya
insiden.
b. Mendidik pasien dan keluarga
Rumah sakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan
tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien
c. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
 Rumah Sakit menjamin keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan
dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan.
d. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan program peningkatan keselamatan pasien
Rumah sakit harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang
ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data,
menganalisis secara intensif insiden, dan melakukan perubahan untuk
meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.
e. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan
pasien secara terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan “Tujuh
Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit “.
f. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
Rumah sakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap
jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara
jelas
g. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien
Rumah sakit merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi
keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan
eksternal

3. International Patient Safety Goals

a. Mengidentifikasi pasien dengan benar
Prosedur Identifikasi Positif dilakukan ketika staff melakukan pengkajian
pasien, akan dilakukan tindakan/prosedur. Proses identifikasi dengan cara
menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir pasien pada pasien sadar,
khusus untuk pasien anak atau pasien tidak sadar proses identifikasi dilakukan
dengan cara mencocokkan nama lengkap dan tanggal lahir yang ada pada
gelang identitas pasien dengan identitas yang ada pada file pasien..
b. Meningkatkan Komuniskai Efektif
Untuk di Medical Center tidak dilakukan read back karena tidak merawat
pasien.
c. Meningkatkan Keamanan Obat –obatan
Obat-obat floor stock tersimpan di lemari terkunci di ruang clean utility,
sedangkan untuk vaccine tersimpan di lemari es yang terkunci.
 d. Pastikan Pembedahan dengan Benar lokasi, Benar Prosedur, Benar pasien
yang akan dilakukan tindakan. Untuk Penandaan dan Time Out dilakukan
pada pasien yang akan dioperasi.
e. Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan di Rumah Sakit Untuk menunjang
keberhasilan ini dilakukan denganmelaksanakan program Five moment
kebersihan tangan yaitu:
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum tindakan aseptik
3. Sesudah kontak dengan pasien
4. Sesudah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Sesudah kontak dengan lingkungan pasien
Prinsip-Prinsip Mencuci Tangan:
1) Kedua tangan harus dicuci berdasarkan 5 momen cuci tangan
2) Kebersihan tangan dapat dilakukan dengan menggunakan pembersih
tangan yang mengandung alkohol, sabun cair atau cairan antiseptic.
Pilihan cairan tergantung aktivitas yang dilakukan.
3) Semua staf harus mengikuti kebijakan dan panduan mencuci tangan, jam
tangan dan perhiasan/cincin harus dilepaskan saat cuci tangan
4) Kuku harus dipotong pendek (≤ 0.5 cm). Kuku palsu dan pewarna kuku
tidak boleh dipakai saat kontak langsung dengan pasien
5) Luka sayat dan luka lecet harus ditutup dengan plester kedap air.
f. Mengurangi Risiko Pasien Terjatuh
Untuk di Medical Center resiko pasien jatuh dilakukan penilaian saat
pengkajian awal pasien. Jika ditemukan pasien beresiko jatuh maka dilakukan
penanganan / pengawasan ektra terhadap pasien tersebut dan
dikomunikasikan kepada keluarga dan dokter

D. Pelaporan Insiden, Analisa dan Solusi

Pelaporan Insiden adalah pelaporan atas kejadian yang dapat berupa
kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian tidak cidera (KTC), kejadian nyaris cedera
(KNC) dan Keadaan Potensial Cidera (KPC) yang terjadi pada
pasien/pengunjung/karyawan, kerusakan alat medis, kerusakan sistem utilitas (air,
listrik), masalah keamanan dan masalah penanganan bahan berbahaya & beracun
(B3), untuk dilakukan analisis penyebab, rekomendasi, solusi dan bisa dijadikan
pembelajaran untuk kemudian hari.
Setiap terjadi insiden staff harus membuat laporan insiden yang kemudian
dilanjutkan dengan pembuatan action plan. Laporan insiden dikirim ke unit
manajemen risiko serta dilaporkan juga kepada kepala unit kemudian diteruskan ke
kepala perawatan.
Setiap terjadi insiden baik yang terjadi di layanan Intensive Care maupun yang
terjadi di unit lain, dilakukan breafing kepada staf ICU/NICU agar hal yang serupa
tidak terjadi kembali, atau jika diperlukan re-sosialisasi.
 BAB VII

KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

A. Pengertian
Kesehatan & Keselamatan Kerja adalah upaya untuk memberikan keselamatan dan
peningkatkan derajat kesehatan para pekerja dengan cara pencegahan penyakit dan
kecelakaan akibat kerja, pengendalian bahaya di tempat kerja, promosi kesehatan,
pengobatan dan rehabilitasi
B. Tujuan
Menurut mangkunegara (2002, p. 165) bahwa tujuan dari kesehatan dan
keselamatan kerja adalah sebagai berikut :
1. Agar setiap pegawai mendapat jaminan keselamatan dan kesehatan kerja baik
secara fisik, sosial, dan psikologis
2. Agar setiap perlengkapan dan peralatan kerja digunakan sebaik-baiknya
seselektif mungkin.
3. Agar semua hasil produksi dipelihara keamanannya.
4. Agar adanya jaminan atas pemeliharaan dan peningkatan kesehatan gizi
pegawai.
5. Agar meningkatkan kegairahan, keserasian kerja,dan partisipasi kerja.
6. Agar terhindar dari gangguan kesehatan yang disebabkan oleh lingkungan atau
kondisi kerja.
7. Agar setiap pegawai merasa aman dan terlindungi dalam bekerja

C. Ruang Lingkup Keselamatan Kerja

1. Lingkungan misalnya lantai tidak licin
2. Cukup pencahayaan
3. Peralatan siap pakai, dilakukan tes fungsi sebelum menggunakan peralatan
4. Fasilitas terkait tersedia , misalnya sharp container untuk membuang jarum
5. Terdapat APD yang sesuai
6. Tidak terpapar infeksi airborne misalnya menggunakan masker jika batuk atau
pilek

D. Prosedur Keselamatan Kerja

1. Terdapat Prosedur Pemakaian APD
2. Prosedur Penaggulangan Kebakaran
3. Prosedur Penanggulangan Bencana
4. Prosedur Pelaporan Incident Report
5. Prosedur Penanganan Tumpahan B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun)
 BAB IX

PENGENDALIAN MUTU

A. MONITORING MUTU
1. Data Monitoring Monitoring dilakukan untuk memantau performa dan mutu pelayanan
ICU/NICU.
2. Proses Monitoring Selain daripada pengumpulan data tersebut, monitoring dilakukan
juga dengan cara melakukan pengawasan pelaksanaan SPO di lapangan oleh
petugas ICU/NICU.
3. Evaluasi Evaluasi dilakukan terhadap:
a. Data hasil monitoring
1) Data hasil monitoring dikumpulkan, disajikan dalam bentuk grafik kemudian
dibandingkan dari bulan ke bulan dan dari tahun tahun.
2) Data dibuat trend dan dilakukan analisa setiap 3 bulan sekali.
3) Data dibandingkan dengan standar atau nilai yang diharapkan setiap indikator /
parameter yang diukur.
4) Analisa dilakukan untuk mencari penyebab dari penyimpangan ditemukan dari
proses pengumpulan data.
b. Hasil proses monitoring
Selain melakukan analisa data indikator yang diukur, analisa juga dilakukan
Terhadap data subyektif hasil pengawasan (Observasi) pelaksanaan SPO di
lapangan. Adapun proses-proses yang esensial untuk dilakukan pengawasan di
lapangan oleh penanggung jawab ICU/NICU dan tim mutu ICU/NICU:
1) Proses proteksi radiasi
2) Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan untuk pasien gawat darurat.
3) Kualitas hasil pemeriksaan ICU/NICU.
4. Insiden / Kejadian
Setiap insiden, terutama yang berhubungan dengan pelayanan pasien di unit
ICU/NICU, baik yang terkait dengan profesi medik maupun keperawatan,
kepuasan pelanggan, maupun keselamatan pasien / staf dikumpulkan dan dicatat
oleh Risk management, kemudian dilakukan analisa insiden. Untuk kejadian atau
insiden keselamatan baik pasien, pengunjung maupun staf, akan dilakukan
grading oleh tim K3RS. Bila grading biru atau hijau, maka analisa dilakukan oleh
kepala pelayanan ICU/NICU di unit ICU/NICU dengan cara Investigasi sederhana.
Hasil analisa tersebut berbuah pada kesimpulan/ rekomendasi.
B. PROGRAM KENDALI MUTU
Untuk menjaga mutu pelayanan (quality assurance) instalasi ICU/NICU mengaturnya
dalam program kendali mutu.

C. CONTINUOUS IMPROVEMENT
Merupakan perumusan upaya-upaya perbaikan dari hasil analisis. Tujuannya
adalah menyusun rencana atau program kerja dengan tujuan untuk memperbaiki
performance / mutu yang diperoleh dari proses monitoring. Continuous improvement
terdiri dari :
1. Penyusunan program atau rencana kerja baru.
2. Revisi prosedur dan kebijakan, maupun penyusunan prosedur kebijakan baru.
3. Penambahan tenaga baik kuantitas (rekrutment) maupun kualitas (training).
4. Penambahan / penggantian medical equipment maupun equipment lain.
5. Perubahan lay out ruangan ICU/NICU.
 BAB X

PENUTUP

Pelayanan ICU/NICU yang dilaksanakan di rumah sakit hendaknya senantiasa

sejalan dengan perkembangan di bidang ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang
kesehatan dan kedokteran. Selain itu, dalam rangka menyongsong era globalisasi dan
menghadapi persaingan bebas, maka pelayanan ICU/NICU rumah sakit juga harus
dipersiapkan secara profesional. Hal tersebut akan berdampak pada meningkatnya kualitas
pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit selanjutnya akan meningkatkan nilai jualnya.
Pelayanan ICU/NICU merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan lainnya
di rumah sakit, dan merupakan salah satu pelayanan yang dapat diunggulkan dalam
rangka meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di rumah sakit bagi pasien rawat inap
maupun pasien rawat jalan.
Buku pedoman ini bertujuan untuk memberikan acuan yang jelas dan sistematis
dalam mengelola dan melaksanakan pelayanan ICU/NICU di rumah sakit yang tepat bagi
pasien. Selain itu, pedoman ini bermanfaat bagi pengelola rumah sakit dalam
mengimplimentasikan dan mengevaluasi kemajuan dan perkembangan pelayanan
ICU/NICU. Demikian telah disusun Buku Pedoman Pelayanan ICU/NICU Rumah Sakit
sebagai acuan kerja bagi petugas ICU/NICU dalam melaksanakan tugasnya. Pedoman ini
akan dievaluasi secara berkala untuk meningkatkan kinerja instalasi dalam memberikan
pelayanan yang berkualitas.