PARAF

PIHAK I PIHAK II

PERJANJIAN KERJASAMA PENGELOLAAN LIMBAH B3

NO. /MOU/……-DAS/…/2021

Perjanjian kerjasama Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (Selanjutnya

disebut “Perjanjian”) ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal 24 Juli 2021 oleh dan antara
:

I. Nama : dr. Abdi Setia Kesuma

Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan Citandui No.34 Kelurahan Lingkar Barat Kecamatan Gading
Cempaka Kota Bengkulu
Telepon : (0736) 5500938
Email : gadingmedikars@gmail.com

Dalam hal ini mewakili dan bertindak untuk dan atas nama Ruma Sakit Gading Medika yang
selanjutnya dalam perjanjian ini disebut PIHAK PERTAMA (Penghasil Limbah B3).

II. Nama : Holmen Siahaan

Jabatan : Direktur Utama
Alamat : Jl. Proklamasi Kp. Kaceot II RT.001 RW.012 Kel. Tunggak Jati
Kec. Karawang Barat, Kab. Karawang – Jawa Barat
Telepon : 0267 8632095 / 0811 114133
Email : damealamsejahtera@yahoo.co.id

Dalam hal ini mewakili dan bertindak untuk dan atas nama PT. Dame Alam Sejahtera, yang
selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA (Pengangkut dan Pengumpul Limbah
B3).

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, secara bersama – sama selanjutnya disebut sebagai
“PARA PIHAK“.

PARA PIHAK dalam kedudukannya sebagaimana tersebut di atas, terlebih dahulu

menerangkan hal – hal sebagai berikut :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah perusahaan yang bergerak di bidang Pelayanan

Kesehatan sehingga menghasilkan limbah B3 berupa :
 Limbah Medis

Page 1 of 6
 PARAF

PIHAK I PIHAK II

2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah perusahaan yang bergerak dalam Pengangkutan dan
Pengumpulan Limbah B3 yang berdasarkan :
a. Surat Rekomendasi Pengangkutan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun dari
Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan, Nomor :
 S.101/VPLB3/PPLB3/PLB.3/1/2020
 S.393/PSLB3-VPLB3/PPLB3/PLB.3/12/2020

b. Izin Penyelenggaraan Angkutan Bahan Berbahaya dan Beracun dari Direktorat

Perhubungan Darat untuk kendaraan pengangkut limbah B3 tanggal 15 Mei 2018
Nomor :

 SK.00133/AJ.309/1/DJPD/2018.

c. Izin Pengumpulan Limbah B3 sesuai dengan Keputusan Dinas Penanaman Modal

dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Pemerintah Provinsi Bengkulu tanggal 4 Oktober
2018 Nomor :

 SK.503/01.3/01-P.1/2018

e. Policy Asuransi JASINDO nomor : 419.718.110.20.00003/000/000

Sehubungan dengan hal – hal yang dinyatakan di atas, maka dengan ini PARA PIHAK sepakat
untuk mengadakan Perjanjian ini dengan kondisi dan syarat – syarat sebagai berikut :

Pasal 1
RUANG LINGKUP
PARA PIHAK sepakat bahwa pekerjaan yang akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA adalah
Pengangkutan dan Pengumpulan Limbah B3 dari PIHAK PERTAMA, untuk diangkut,
dikumpulkan dan diserahkan ke Pihak Pengolah/Pemusnah yang memiliki izin dari
Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan.

Pasal 2
KEWAJIBAN DAN JAMINAN

Dalam melaksanakan isi Perjanjian ini PARA PIHAK sepakat akan melaksanakan
kewajibannya masing – masing dan saling memberikan jaminan – jaminan sebagai berikut :

I. PIHAK PERTAMA :

Page 2 of 6
 PARAF

PIHAK I PIHAK II

a. Memiliki Akun Sistem Informasi Pelaporan Elektronik (Simpel/Siraja Limbah) ) dan

melakukan submit form rencana pengangkutan.

b. Memiliki Izin Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3

c. Untuk setiap pengangkutan limbah B3 wajib menandatangani dokumen

penanganan Limbah B3 (Surat Jalan dan Manifest) yang telah disediakan PIHAK
KEDUA.

d. Memberikan data Limbah B3 kepada PIHAK KEDUA sebelum pengangkutan,

minimal 2 hari sebelum pengangkutan.

e. Segala biaya yang timbul terkait pelaksanaan pengangkutan dan pengelolaan

Limbah B3 PIHAK PERTAMA berkewajiban membayarkan biaya pengelolaan yang
mengacu pada Surat Penawaran Harga nomor: 2220/DAS/SPH-RSGM/VI/2021
yang telah di sepakati oleh PARA PIHAK.

f. Pembayaran kepada PIHAK KEDUA dilakukan maksimal 14 (empat belas) hari

kalender sejak penerimaan invoice ke rekening berikut:

Bank : BCA Cabang Karawang

No. Account : 1093 0514 44
Atas Nama : PT. Dame Alam Sejahtera

II. PIHAK KEDUA :

a. Wajib memenuhi peraturan dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku di

Indonesia dalam tata cara dan prosedur pengangkutan Limbah B3 di lokasi PIHAK
PERTAMA.

b. Selama berada di lokasi PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA wajib mengikuti

peraturan yang telah ditetapkan dan diberlakukan oleh PIHAK PERTAMA.

c. Memiliki Surat Rekomendasi untuk pengangkutan dari Kementerian Lingkungan

Hidup (KLH) dan dapat ditunjukkan kepada PIHAK PERTAMA sebagai salinan bukti
Legalitas kepada PIHAK PERTAMA.

d. Memiliki Akun Sistem Informasi Pelaporan Elektronik (Simpel/Siraja Limbah)

e. Untuk setiap penerimaan Limbah B3 wajib menandatangani dokumen penanganan

Limbah B3 (Surat Jalan dan Manifest).

f. Memberikan Berita Acara Penerimaan Limbah B3 dan Sertifikat

Pengumpulan/Pemusnahan Limbah B3 untuk perusahaan penghasil Limbah B3.

Page 3 of 6
 PARAF

PIHAK I PIHAK II

g. Bertanggung jawab penuh atas segala resiko yang mungkin timbul selama proses
Pengangkutan/Pengelolaan limbah B3 yang ada di lokasi PIHAK KEDUA dan
menjamin tidak akan melibatkan PIHAK PERTAMA.

h. Setiap kemasan limbah B3 berupa drum dan jumbo bag atau yang sejenisnya tidak
dapat dikembalikan, kecuali ada kesepakatan pengembalian kemasan.

Pasal 3
FORCE MAJEUR

1. Yang dimaksud Force Majeur di dalam perjanjian ini adalah peristiwa – peristiwa atau
kejadian – kejadian di luar kekuasaan manusia, termasuk Kebijakan Pemerintah, aksi
mogok kerja, bencana alam (seperti gempa bumi, taufan, banjir besar, kebakaran besar,
hujan deras terus – menerus yang menghambat pelaksanaan pekerjaan, tanah longsor,
dll ), wabah penyakit, huru – hara, perang dan pemberontakan, serta keadaan lainnya
yang berdasarkan hukum yang berlaku di Indonesia dikualifikasikan sebagai peristiwa
Force Majeur, sedemikian rupa sehingga menyebabkan tertundanya atau terhalangnya
masing – masing pihak dalam melakukan kewajibannya.

2. Bilamana terjadi hal – hal sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal ini maka:

a. Pihak – pihak yang mengalami hal tersebut harus memberitahukan secara tertulis
kepada pihak lainnya, paling lambat 7 (tujuh) hari setelah kejadian.

b. Kedua belah pihak telah saling setuju dan dengan ini mengikatkan diri satu terhadap
yang lain untuk kemungkinan mengadakan Amandemen dari perjanjian ini.

3. Semua kerugian yang timbul yang dialami oleh salah satu pihak sebagai akibat terjadinya
Force Majeur bukan merupakan tanggung jawab pihak lainnya.

Page 4 of 6
 PARAF

PIHAK I PIHAK II

Pasal 4
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. Segala perubahan dan/atau penambahan termasuk hal-hal yang belum diatur dalam
perjanjian ini akan diatur kemudian dalam Perjanjian Tambahan (Addendum maupun
Amandemen).

2. Selain karena telah berakhirnya jangka waktu perjanjian, maka perjanjian ini dapat
berakhir sebelum jangka waktunya karena adanya pengakhiran yang diajukan satu pihak
kepada pihak lainnya, apabila terjadi :

a. Adanya cidera janji/tidak dipenuhinya ketentuan – ketentuan dalam perjanjian ini dan
terhadap pihak yang melakukan cidera janji tersebut tidak memenuhi/
memperbaikinya dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender setelah
pemberitahuan diberikan.

b. Adanya kondisi force majeure yang mengakibatkan tidak dapat dilaksanakannya

perjanjian ini oleh para pihak dan tidak adanya keinginan untuk mengadakan
Amandemen dari perjanjian ini.

c. Tidak dilaksanakannya kewajiban pengelolaan lingkungan sebagaimana dimaksud

dalam perjanjian kerjasama ini.

3. Pengakhiran perjanjian tidak mengakibatkan hapusnya kewajiban pembayaran PARA

PIHAK yang telah timbul sebelum tanggal berakhirnya perjanjian ini.

4. Untuk hak ikhwal pengakhiran perjanjian sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) pasal
ini, para pihak sepakat dan setuju mengesampingkan berlakunya ketentuan pasal 1266
dan 1267 kitab Undang – Undang Hukum Perdata Indonesia, yaitu mengenai
diperlukannya keputusan dari Badan Peradilan untuk dilakukannya pengakhiran/
pembatalan, sehingga pengakhiran/pembatalan perjanjian cukup dilakukan secara
sepihak oleh masing – masing pihak.

5. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur kemudian dalam
suatu Addendum yang merupakan bagian yang mengikat dan tidak terpisahkan dari
perjanjian kerjasama ini.

Page 5 of 6
 PARAF

PIHAK I PIHAK II

Pasal 5
JANGKA WAKTU
1. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal 24 Juli
2021 sampai dengan 24 Juli 2022.

2. Perjanjian ini dapat diperpanjang kembali, apabila dikemudian hari PARA PIHAK saling
setuju dan mufakat.

3. PARA PIHAK sepakat bahwa pengakhiran Perjanjian ini bisa dilakukan sewaktu - waktu
oleh salah satu pihak dengan pemberitahuan 7 (tujuh) hari sebelumnya tanpa melalui
proses pengadilan seperti tercantum dalam pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang – Undang
Hukum Perdata.

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli yang dibubuhi materai sesuai ketentuan
regulasi terbaru (UU No 10 Tahun 2020), dicap Stempel Perusahaan, dan dipegang oleh
masing-masing PIHAK serta mempunyai kekuatan hukum yang sama bagi PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RUMAH SAKIT GADING MEDIKA PT. DAME ALAM SEJAHTERA

dr. Abdi Setia Kesuma Holmen Siahaan

Direktur Direktur Utama

Page 6 of 6