PERJANJIAN KERJASAMA

Nomor : 095 /TU-2/PKM-JKG/02.2021

Nomor : /SP K/DKKK-MTLB/ /

Antara

UPT PUSKESMAS JANGKANG

Dengan

PT. MITRA TATA LINGKUNGAN BARU

Tentang

PENGELOLAAN

LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

Pada hari ini, Senin Tanggal Delapan Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua
Puluh yang bertandatangan di bawah ini :

1. UPT Puskesmas Jangkang, yang berada di bawah Dinas Kesehatan Kapuas yang
didirikan berdasarkan hukum Indonesia, berkedudukan di Desa Jangkang RT 03
Kode Pos 73555, Kecamatan Pasak Talawang, Kabupaten Kapuas, Kalimantan
Tengah, dalam hal ini diwakili oleh Arius Fernandes, SKM selaku Kepala UPT
Puskesmas Jangkang selanjutnya dalam PERJANJIAN ini disebut “PIHAK
PERTAMA”, dan

Page 1 of 11

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

2. PT. MITRA TATA LINGKUNGAN BARU, suatu perusahaan yang didirikan
berdasarkan hukum Indonesia, berkedudukan dan berkantor di Jl. M.H. Thamrin,
Ruko Plaza Niaga I Blok D No. 8, Sentul City, Desa Citaringgul, Kecamatan
Babakan Madang, Kabupaten Bogor, Jawa Barat, dalam hal ini diwakili oleh
Yudhistira Andiny, selaku Direktur selanjutnya dalam PERJANJIAN ini disebut
“PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara sendiri-sendiri disebut

“PIHAK” dan secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK”

1. PIHAK PERTAMA mempunyai kegiatan usaha di bidang pelayanan kesehatan

masyarakat yang dalam pelaksanaannya menghasilkan Limbah B3. (Adapun
Limbah B3 yang ditangani sesuai data di lampiran-1); dan

2. PIHAK KEDUA adalah perusahaan yang bergerak dalam usaha pengangkutan

(transporter) berdasarkan:

a. Surat Izin Rekomendasi Pengangkutan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun

(B3) dari Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia
No : S.805/VPLB3/PPLB3/PLB.3/8/2017;

b. Surat Izin Rekomendasi Pengangkutan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun

(B3) dari Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia
No : S.989/VPLB3/PPLB3/PLB.3/10/2017;

c. Surat Izin Rekomendasi Pengangkutan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun

(B3) dari Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia
No : S.14/VPLB3/PPLB3/PLB.3/1/2018;

d. Surat Izin Rekomendasi Pengangkutan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun

(B3) dari Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia
No : S.496/VPLB3/PPLB3/PLB.3/5/2019; dan

e. Surat Keputusan Direktur Jenderal Perhubungan Darat No :

SK.00022/AJ.309/1/DJPD/2018 Tentang Pelaksanaan Izin Penyelenggaraan
Angkutan Barang Khusus Untuk Mengangkut Barang Berbahaya;

Mengacu pada undang-undang dan peraturan pemerintah, yaitu :

Page 2 of 11

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

1. Undang-undang No. 22 Tahun 2009 Tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan;

2. Undang-undang No. 32 Tahun 2009 Tentang Perlindungan dan Pengelolaan

Lingkungan Hidup;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2014 Tentang Pengelolaan Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun;

4. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia Nomor

P.56/MENLHK-SETJEN/2015 Tentang Tata Cara dan Persyaratan Teknis
Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun dari Fasilitas Pelayanan
Kesehatan; dan

5. Undang-undang No. 17 Tahun 2008 Tentang Pelayaran.

Maka PARA PIHAK sepakat untuk melaksanakan KERJASAMA “PENGELOLAAN

LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)” yang dituangkan dalam
Kesepakatan Kerjasama dengan ketentuan sebagaimana diuraikan dalam pasal-pasal
berikut ini :

PASAL 1
RUANG LINGKUP PEKERJAAN

1. PIHAK KEDUA akan melakukan pengangkutan di Lokasi Penyimpanan Sementara

(TPS) milik PIHAK PERTAMA yang berizin, sesuai dengan izin yang dimiliki
PIHAK KEDUA dari Kementerian Lingkungan Hidup dan menyerahkan limbah
PIHAK PERTAMA kepada Pihak Pengolah yang berbadan hukum dan telah
memiliki izin dari Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan dan PIHAK
KEDUA telah mempunyai kerja sama dengan Pihak Pengolah;

2. PIHAK KEDUA menjamin PIHAK PERTAMA bahwa limbah B3 yang di hasilkan

oleh PIHAK PERTAMA berupa Limbah B3 Medis baik padat maupun cair yang
dihasilkan oleh PIHAK PERTAMA akan di serahkan kepada Pihak Pengolah yang
telah memiliki izin dari Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan;

Page 3 of 11

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

3. Uraian pekerjaan pengangkutan Limbah B3 Medis di lokasi PIHAK PERTAMA
sesuai ayat 1 di atas adalah sebagai berikut :

a. Untuk pekerjaan pengangkutan di lokasi PIHAK PERTAMA mengijinkan

PIHAK KEDUA untuk memasuki lingkungan PIHAK PERTAMA dibawah
pengawasan pewakilan PIHAK PERTAMA selaku penanggung jawab;

b. PIHAK KEDUA berkewajiban melakukan pengangkutan Limbah B3 Medis di

lokasi PIHAK PERTAMA sesuai ketentuan dan perundang-undangan yang
berlaku;

c. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan tembusan dokumen Limbah B3

Medis (manifest Limbah B3 lembar ke-2, ke-3 dan ke-7) yang telah diisi dan
ditandatangani oleh PARA PIHAK kepada PIHAK PERTAMA pada setiap kali
pengambilan Limbah B3 Medis. Untuk Lembar ke-7 setelah ditandatangani dan di
Cap Stempel oleh pihak Pengolah/Pemanfaat;

d. Limbah B3 Medis yang telah ditampung di TPS milik PIHAK PERTAMA

dimuat/diangkut dengan kendaraan milik PIHAK KEDUA yang telah memiliki
izin sesuai ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku;

e. PIHAK KEDUA melakukan kegiatan pengelolaan berupa pengangkutan Limbah

B3 Medis di lokasi PIHAK PERTAMA yang disesuaikan dengan jadwal
pengiriman Limbah B3 PIHAK KEDUA; dan

f. Pengisian Limbah B3 Medis yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA ke moda

PIHAK KEDUA dengan menggunakan kemasan sesuai peraturan dan permintaan
pihak pengolah agar tidak terjadi pencemaran dalam proses pengangkutan.

4. PIHAK KEDUA bertanggung jawab sepenuhnya terhadap Limbah B3 Medis yang

diangkut dari lokasi PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tidak akan
melibatkan PIHAK PERTAMA atas segala akibat dan risiko penyalahgunaan
Limbah B3 Medis yang diangkut PIHAK KEDUA; dan

5. Dalam melaksanakan transportasi Limbah B3 Medis, keluar dari lokasi PIHAK

PERTAMA, semua risiko pencemaran menjadi tanggung jawab sepenuhnya
PIHAK KEDUA.

Page 4 of 11

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

 PASAL 2
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waku 1 (satu)Tahun terhitung sejak tanggal 02
Januari 2021sampai 31 Desember 2021. Perjanjian ini dapat diperpanjang kembali,
apabila dikemudian hari PARA PIHAK saling setuju dan mufakat;

2. Perjanjian ini sewaktu-waktu dapat ditinjau kembali oleh PARA PIHAK setelah
sebelumnya salah satu PIHAK memberitahukan terlebih dahulu kepada PIHAK
lainnya secara tertulis; dan

3. PARA PIHAK sepakat bahwa pengakhiran kerjasama ini bisa dilakukan sewaktu
waktu oleh salah satu PIHAK dengan pemberitahuan terlebih dahulu selama 30
(Tiga Puluh) Hari sebelumnya tanpa melalui proses pengadilan seperti tercantum
pada pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK PERTAMA berhak untuk :

a. Mendapatkan pelayanan jasa sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan

yang berlaku dari PIHAK KEDUA;

b. Mengetahui jumlah tonase limbah setiap pengambilan oleh PIHAK KEDUA;

c. Mengetahui hasil laporan bulanan dari kegiatan yang dilakukan PIHAK KEDUA
terhadap PIHAK PERTAMA; dan

d. Mendapatkan manifest asli lembar ke-2 dan ke-3 pada setiap kali kegiatan
pengangkutan, dan manifest asli lembar ke-7 setelah pengolahan limbah selesai
dilakukan.
Page 5 of 11

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

2. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :

a. Membayar tagihan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA selambat-lambatnya 14

(empat belas) hari setelah invoice diterima oleh PIHAK PERTAMA; dan

b. Menandatangani setiap manifest yang dibawa di setiap pengangkutan limbah oleh

PIHAK KEDUA.

3. PIHAK KEDUA berhak untuk :

a. Menerima pembayaran terhadap tagihan yang disampaikan kepada PIHAK

PERTAMA selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari dari invoice diterima oleh
PIHAK PERTAMA;

b. Menunda pekerjaan apabila biaya jasa tidak dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA
sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian ini pada PASAL 4;

c. Mengetahui jumlah tonase limbah PIHAK PERTAMA setiap pengambilan; dan

d. Mendapatkan izin dari PIHAK PERTAMA untuk melakukan pemantauan harian

terhadap kondisi limbah PIHAK PERTAMA.

4. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :

a. Memberikan pelayanan jasa sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan

yang berlaku;

b. Memberikan laporan jumlah tonase limbah setiap pengambilan oleh PIHAK

KEDUA;

c. Menyediakan kendaraan pengangkutan yang baik, layak, serta berizin lengkap

sesuai dengan ketentuan yang berlaku dari Kementerian Lingkungan Hidup dan
kehutanan juga peraturan perundang-undangan terkait lainnya;

d. Menjamin keamanan proses pekerjaan dengan tidak melibatkan PIHAK

PERTAMA; dan

e. Memberikan Asuransi, Jaminan Kesehatan, Keamanan dan Keselamatan Kerja

kepada karyawan PIHAK KEDUA yang melakukan kegiatan pengangkutan

Page 6 of 11

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

 Limbah B3 Medis yang ada di lokasi PIHAK PERTAMA sesuai Undang-
Undang Ketenagakerjaan yang berlaku.

f. Memberikan tempat/wadah/plastik yang aman secara berkala serta memberikan

TAMBAHAN
dacin pantau timbulan sampah harian kepada PIHAK PERTAMA.

Page 7 of 11

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

 PASAL 4

BIAYA DAN PEMBAYARAN

1. PIHAK PERTAMA membayar biaya pengangkutan dan pemusnahan Limbah B3

Medis serta wadah kepada PIHAK KEDUA berdasarkan Lampiran-1 Perjanjian ini.

2. Termin Pembayaran :

- Pembayaran dilakukan 100% setelah pengangkutan dilaksanakan, dibayarkan

maksimal 14 hari kalender setelah menerima invoice.

3. Invoice penagihan akan diberikan setelah pengangkutan selesai untuk diproses.

Adapun pembayaran dilakukan dengan cara transfer ke rekening :

Nama Bank : Bank BNI, KCP Pasar Mayestik

No Rekening : 819.419.692

Atas Nama : PT. Mitra Tata Lingkungan Baru

No. NPWP : 73.109.673.1-403.000

Atas Nama : PT. Mitra Tata Lingkungan Baru

(setoran pembayaran disesuaikan dengan nomor rekening Bank yang tercantum pada
invoice) sesuai dengan nomor rekening di atas dan pembayaran dinyatakan sah
apabila transferan sudah masuk kedalam rekening sesuai yang tercantum di atas,
(PIHAK KEDUA tidak menerima pembayaran dalam bentuk cash/tunai);

4. Pelaksanaan pembayaran oleh PIHAK PERTAMA adalah maksimal 14 (empat

belas) hari kalender sejak PIHAK PERTAMA menerima invoice dari PIHAK
KEDUA secara lengkap dan benar;

5. PIHAK PERTAMA wajib memberitahukan kepada PIHAK KEDUA apabila telah

melakukan pembayaran dengan memperlihatkan/mengirim bukti transfer Bank,
nama pengirim harus tercantum nama PIHAK PERTAMA;

Page 8 of 11

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

 6. PIHAK PERTAMA memotong PPH 23 sebesar 2% dari jumlah tagihan sebelum
PPN dan wajib memberikan/mengirimkan bukti potong PPH 23 kepada PIHAK
USULAN KEDUA;
GANTI
KALIMAT 7. Segala kewajiban perpajakan (PPH 23 sebesar 2% dan PPN 10%) menjadi tanggung
POINT 6 jawab PIHAK KEDUA, tanpa ada penambahan biaya dari harga perkilogramnya dari
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan/mengirimkan
bukti pembayaran kedua pajak tersebut kepada PIHAK PERTAMA

8. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat dalam Kesepakatan

Kerjasama ini tidak akan menurunkan atau menaikkan harga yang telah disepakati
sampai berakhirnya jangka waktu Kesepakatan Kerjasama;

9. Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak dapat memenuhi ketentuan pembayaran atas
biaya pekerjaan dalam jangka waktu yang telah ditentukan dalam pasal 2 ayat (1)
Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA dikenakan denda keterlambatan sebesar 1
‰ (satu permil) dari total biaya pekerjaan atas setiap hari keterlambatan;

10. PIHAK PERTAMA akan melakukan pembayaran pelunasan atas biaya

pengangkutan dan pemusnahan kepada PIHAK KEDUA apabila PIHAK KEDUA
telah menyerahkan dokumen penagihan pelunasan biaya pekerjaan kepada PIHAK
PERTAMA; dan

11. Apabila PIHAK PERTAMA akan melakukan perubahan harga jasa karena terjadi
keadaan force majeur sebagaimana dijelaskan pada Pasal 5 Perjanjian ini, maka
PIHAK KEDUA WAJIB memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA 7 hari kerja
sebelum kebijakan tersebut diberlakukan.

PASAL 5

FORCE MAJEUR

1. Yang dimaksud dengan Force Majeur adalah peristiwa-peristiwa sebagai berikut :

Page 9 of 11

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

 a. Bencana alam (gempa bumi, letusan gunung berapi, tanah longsor dan banjir);

b. Kebakaran;

c. Perang, huru-hura, pemberontakan, pemogokan;

d. Epidemik/wabah penyakit;

e. Termasuk kebijakan pemerintah; dan

f. Serta keadaan lainnya yang berdasarkan hukum Indonesia dikualifikasikan

sebagai peristiwa force majeur.

2. Apabila terjadi force majeur, PARA PIHAK harus memberitahukan kepada PIHAK
lainnya secara tertulis tentang terjadinya force majeur dan selambat-lambatnya dalam
waktu 7 (tujuh) hari kerja terhitung sejak terjadinya;

3. Keadaan memaksa pemberitahuan tertulis tersebut harus sudah sampai ke tangan

PIHAK lainnya dengan disertai bukti-bukti yang sah, demikian juga pada waktu
keadaan memaksa berakhir; dan

4. Atas pemberitahuan sebagaimana disebut dalam PASAL 5.2. diatas, PIHAK lainnya
dapat :

a. Menerima dan mengakui adanya atau terjadinya keadaan memaksa tersebut

dimana kemudian PARA PIHAK akan mengadakan perundingan kembali tentang
ketentuan-ketentuan yang telah tercantum dalam Perjanjian; dan

b. Menolak dan tidak mengakui terjadinya keadaan memaksa tersebut dalam jangka
waktu 7 (tujuh) hari kerja sejak diterimanya pemberitahuan secara tertulis secara
lengkap dari dimana kemudian PARA PIHAK harus segera melanjutkan
Pekerjaan sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang telah tercantum dalam
Perjanjian.

Page 10 of 11

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

USULAN
GANTI
PASAL 6
KALIMA
PEMBERITAHUAN
T POINT

Setiap pemberitahuan atau dokumen lain yang diberikan berdasarkan Perjanjian ini harus
dibuat secara tertulis dan disampaikan kepada alamat PARA PIHAK sebagaimana
dibawah ini:

PIHAK PERTAMA

UPT PUSKESMAS JANGKANG

Desa Jangkang RT 03 Kode Pos 73555, Kecamatan Pasak Talawang,

Alamat :
Kabupaten Kapuas, Kalimantan Tengah,

Telepon : 082152875252

Email : Uptjangkang3@gmail.com

PIC : Alfina Inayah, S.Tr.KL

Kontak PIC : 081370550637

PIHAK KEDUA

PT. Mitra Tata Lingkungan Baru

Alamat : Jl. M.H Thamrin, Ruko Plaza Niaga I Blok D No. 8, Sentul City, Desa
Citaringgul, Kecamatan Babakan Madang, Kabupaten Bogor, Jawa barat

Telepon : (021) 879 61736

Page 11 of 11

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

 Email : mitratatalingkunganbaru@outlook.com

PASAL 7

PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. Selain karena habisnya masa berlaku Perjanjian, maka Perjanjian ini dapat berakhir
sebelum jangka waktunya karena adanya pengakhiran yang diajukan satu PIHAK
kepada PIHAK lainnya, apabila terjadi :

a. Adanya cidera janji/tidak terpenuhinya ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini

dan terhadap PIHAK yang melakukan cidera janji tersebut tidak
memenuhi/memperbaikinya dalam jangka waktu 30 (Tiga Puluh) hari kalender
setelah pemberitahuan diberikan;

b. Adanya kondisi force majeur yang mengakibatkan tidak dapat dilaksanakannya

Perjanjian ini oleh PARA PIHAK dan tidak adanya keinginan untuk mengadakan
amandemen dari Perjanjian ini; dan

c. Tidak dilaksanakannya kewajiban pengelolaan lingkungan sebagaimana dimaksud

dalam Perjanjian kerjasama ini.

2. Pengakhiran kerjasama ini tidak dapat mengakibatkan terhapusnya kewajiban

pembayaran yang telah timbul sebelum tanggal berakhirnya Perjanjian ini.

Untuk hal ikhwal pengakhiran Perjanjian sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal ini,
PARA PIHAK sepakat dan setuju mengesampingkan berlakunya ketentuan pasal 1266
dan 1267 kitab Undang-undang Hukum Perdata Indonesia, yaitu mengenai
diperlakukannya keputusan dari Badan Peradilan untuk dilakukannya
pengakhiran/pembatalan, sehingga pengakhiran/pembatalan Perjanjian cukup dilakukan
secara sepihak oleh masing-masing PIHAK.

Page 12 of 11

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

 PASAL 8

LAIN – LAIN

1. Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam Perjanjian ini akan
ditentukan kemudian atas persetujuan oleh PARA PIHAK dan dituangkan dalam
Perjanjian tambahan dan/atau Perjanjian perubahan (amandemen) yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian ini;

2. PARA PIHAK sepakat untuk mengesampingkan keberlakuan Pasal 1266 dan 1267
Kitab Undang-Undang Hukum Perdata sepanjang putusan pengadilan diperlukan
untuk pengakhiran atau pembatalan Perjanjian ini;

3. PARA PIHAK sepakat bahwa tiada ketentuan di dalam Perjanjian ini yang dapat
ditafsirkan sebagai suatu hubungan kepegawaian, Perjanjian patungan, dan/atau
persekutuan antara masing-masing PIHAK sehingga masing-masing PIHAK
dilarang untuk mewakili PIHAK lainnya dalam tindakan hukum apapun kecuali
untuk tujuan daripada pelaksanaan Perjanjian ini;

4. PARA PIHAK sepakat bahwa Perjanjian ini berlaku dan mengikat seluruh ahli
waris dan/atau penerus sebagian maupun seluruh hak dan/atau kewajiban masing-
masing PIHAK berdasarkan Perjanjian ini;

5. PARA PIHAK sepakat untuk menjaga kerahasiaan atas seluruh informasi yang
diperoleh masing-masing PIHAK, baik secara langsung maupun tidak langsung,
lisan maupun tertulis, terkait dengan Perjanjian ini, dan tidak akan mengungkapkan
informasi tersebut kepada pihak ketiga lainnya, baik secara lisan maupun tertulis,
langsung maupun tidak langsung, kecuali untuk tujuan daripada pelaksanaan
Perjanjian ini, dan/atau dengan persetujuan tertulis dari PIHAK lainnya;

6. Kelalaian salah satu PIHAK untuk memaksa PIHAK lainnya melaksanakan

kewajibannya sebagaimana diatur di dalam Perjanjian ini tidak dapat dianggap
sebagai suatu bentuk pelepasan hak oleh PIHAK tersebut untuk melaksanakan hak
tersebut di kemudian harinya, kecuali apabila pelepasan hak tersebut dilakukan
secara tertulis; dan

Page 13 of 11

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

7. Seluruh bentuk komunikasi, teguran, peringatan antara PARA PIHAK akan
dilakukan secara tertulis dan ditujukan ke PIHAK lainnya di alamat masing-masing
PIHAK melalui email, pos tercatat, dan/atau secara langsung melalui kurir masing-
masing PIHAK.

PASAL 9
PENUTUP

Kesepakatan Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, masing-masing dibubuhi materai Rp. 6.000,- serta ditanda-tangani
oleh PARA PIHAK dalam keadaan sehat dan sadar serta tanpa paksaan dari pihak
manapun juga pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas.

Jangkang, 1 Maret 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. Mitra Tata Lingkungan Baru Kepala UPT Puskesmas Jangkang

Materai Materai

Rp.6.000 Rp.6.000

Yudhistira Andiny Arius Fernandes, S.KM

Page 14 of 11

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Direktur NIP. 19760815199702 1 001

Page 15 of 11

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

 PASAL 9
PENUTUP

Kesepakatan Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, masing-masing dibubuhi materai Rp. 6.000,- serta ditanda-tangani
oleh PARA PIHAK dalam keadaan sehat dan sadar serta tanpa paksaan dari pihak
manapun juga pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas.

Jangkang, 1 Maret 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. Mitra Tata Lingkungan Baru Kepala UPT Puskesmas Jangkang

Materai

Rp.6.000

Yudhistira Andiny Arius Fernandes, S. KM

Direktur NIP. 19760815 199702 1 001

Page 16 of 11

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

LAMPIRAN – 1

RINCIAN BIAYA PEKERJAAN

UPT PUSKESMAS Jangkang

NO DESKRIPSI SATUAN HARGA

1. LIMBAH MEDIS (A337-1) KG Rp. 43.000,-

CATATAN :

● Harga Sudah termasuk PPN 10%.

Jangkang, 1 Maret 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. Mitra Tata Lingkungan Baru Kepala UPT Puskesmas Jangkang

Materai

Rp.6.000

Yudhistira Andiny Arius Fernades, S>KM

Page 17 of 11

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

 Direktur NIP. 19760815 199702 1 001

LAMPIRAN – 1

RINCIAN BIAYA PEKERJAAN

UPT PUSKESMAS Jangkang

NO DESKRIPSI SATUAN HARGA

1. LIMBAH MEDIS (A337-1) KG Rp. 43.000,-

CATATAN :

● Harga Sudah termasuk PPN 10%.

Jangkang, 1 Maret 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. Mitra Tata Lingkungan Baru Kepala UPT Puskesmas Jangkang

Materai

Rp.6.000

Yudhistira Andiny Arius Fernandes, S.KM

Page 18 of 11

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

 Direktur NIP. 19760815 199702 1 001

LAMPIRAN – 2

DAFTAR PUSKESMAS NAUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN

KAPUAS

NO NAMA PUSKESMAS

1 PUSKESMAS LUPAK

2 PUSKESMAS TAMBAN BARU

3 PUSKESMAS TAMBAN CATUR

4 PUSKESMAS ANJIR SERAPAT

5 PUSKESMAS SELAT

6 PUSKESMAS MELATI

7 PUSKESMAS PULAU TELU

8 PUSKESMAS TERUSAN TENGAH

9 PUSKESMAS PULAU KUPANG

10 PUSKESMAS BASARANG

11 PUSKESMAS BARIMBA

12 PUSKESMAS SEI TALAS

13 PUSKESMAS PALINGKAU

14 PUSKESMAS Jangkang

15 PUSKESMAS DADAHUP

Page 19 of 11

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

16 PUSKESMAS TALEKUNG PUNAI

17 PUSKESMAS MANDOMAI

18 PUSKESMAS MANTANGAI

19 PUSKESMAS DANAU RAWAH

20 PUSKESMAS LAMUNTI

21 PUSKESMAS TIMPAH

22 PUSKESMAS PUJON

23 PUSKESMAS JANGKANG

24 PUSKESMAS SEI HANYO

25 PUSKESMAS SEI PINANG

Page 20 of 11

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA