SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGUMPUL DAN PENGANGKUTAN

LIMBAH BAHAN BERBAHAYA BERACUN ( B3 )
KODE PELANGGAN : MDS 0005

RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA SIGLI

No : .308/RSI-IS/XII/2020
DENGAN
PT. CAHAYA TANJUNG TIRAM PERKASA
No : / CTTP/ BB/ 2020

Pada hari ini ................, tanggal ............. bulan ................. tahun .................., kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
I Nama Perusahaan : RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA SIGLI
Diwakili oleh : dr. FANNY NOVIYANTI, SE
Jabatan : Direktur RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA SIGLI
Alamat : Jl. Perdamaian Ujung, Blang Asan, Sigli
Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA

II Nama Perusahaan : PT. CAHAYA TANJUNG TIRAM PERKASA

Diwakili oleh : RAHMAD JUNAIDI,SE
Jabatan : DIREKTUR PT. CAHAYA TANJUNG TIRAM PERKASA
Alamat : Jl. Mahmud Hasan Dsn III Desa Indra Yaman, Kab Batu Bara
Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA

Masing-masing pihak mengutarakan sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA adalah Rumah Sakit yang bertanggung jawab atas Limbah Medis yang ada di
RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA SIGLI yang akan di angkut/ dikelola Limbah B3 oleh PIHAK
KEDUA.
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah perusahaan yang bergerak dalam usaha pengumpulan dan
pengangkutan (Transporter) Limbah B3 dan telah mempunyai izin rekomendasi dari
Kementerian Negara Lingkungan Hidup No.S.708/VPLB3/PPLB3/PLB.3/8/2017.
3. Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk menunjuk PT. WASTEK
INTERNASIONAL. Selanjutnya di sini di sebut sebagai PIHAK KETIGA yang bergerak dalam bidang
pengolahan dan pemanfaatan Limbah B3 dan pengolahan Limbah B3 fasa cair yang telah
mempunyai surat izin dari Kementrian Negara Lingkungan Hidup

Paraf
Pihak I Pihak II
Bahwa kedua belah pihak sepakat untuk melakukan kerjasama pengumpul dan pengangkutan
Limbah B3 sebagaimana di atur dalam pasal – pasal sebagai berikut :

PASAL 1
JENIS LIMBAH
PIHAK PERTAMA akan memberikan pengangkutan Limbah B3 kepada PIHAK KEDUA, yaitu berupa :
Limbah Klinis memiliki karakteristik Infeksius (Rumah Sakit dan Fasilitas pelayanan kesehatan)
dengan kode Limbah ( A337-1 ) dan Limbah B3 lainnya, PIHAK KEDUA akan menyerahkan
pengelolaan Limbah B3 tersebut kepada PIHAK KETIGA.

PASAL 2
LINGKUNGAN DAN URAIAN PEKERJAAN
1. Pengumpul dan Pengangkutan Limbah B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun) dengan truk
tersebut dilaksanakan sebaik-baiknya oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan kordinasi jadwal
darI PIHAK PERTAMA
2. Jumlah Limbah B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun) yang di kumpul dan diangkut diterima
PIHAK KEDUA bisa berubah-ubah setiap waktu tergantung dari keadaan aktual di TPS Limbah
B3 PIHAK PERTAMA
3. PIHAK KEDUA harus menerbitkan Manifest dan memberikan kepada PIHAK PERTAMA pada
setiap kali pengumpul dan pengangkut Limbah B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun) yang
telah ditanda tangani dan di beri barcode dan stempel oleh PIHAK KEDUA

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN
1. PIHAK PERTAMA
a. Membayar Biaya Jasa kepada pihak Kedua tepat waktu (lima belas hari setelah invoice di
terima)
b. Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) Limbah B3 yang di lalui oleh truk dari pihak Kedua
c. Melakukan semua tindakan pencegahan dan keamanan berkaitan dengan penanganan,
pemilahan dan penyimpanan/ pengumpulan Limbah B3 hingga waktu pengangkutan oleh
pihak Kedua.
d. Menunjukkan wakilnya yang akan mendampingi pihak Kedua saat pelayanan berlangsung
sesuai jadwal yang telah di sepakati
e. Menjamin bahwa Limbah B3 telah terpilah dengan baik dan tersimpan dalam wadah atau
kantong berkode dan semua benda tajam tersimpan terpisah dan di masukkan dalam wadah
untuk benda tajam
f. Menjamin bahwa Limbah Medis B3 tidak tercampur dari sampah lainnya dan Limbah B3
Medis sudah di kemas rapi, aman dan dalam kondisi siap angkut
Paraf
Pihak I Pihak II
2. PIHAK KEDUA
a. Melaksanakan setiap layanan dengan sebaik-baiknya sesuai dengan syarat dan ketentuan
perjanjian ini
b. Melakukan pengambilan Limbah B3 hanya pada TPS yang di sediakan oleh Pihak Pertama
c. Tidak akan membuka kemasan Limbah B3 medis yang di serahterimakan oleh Pihak Pertama
d. Menimbang Limbah B3 medis mengunakan timbangan yang di sepakati dengan di dampingi
oleh Pihak Pertama kemudian Dokumen Limbah akan di tanda tangani oleh para Pihak
e. Menerbitkan sertifikat Limbah B3 kepada PIHAK PERTAMA untuk setiap Transaksi
pengambilan berdasarkan jumlah dan jenis Limbah B3 yang diterima dan di angkut oleh
PIHAK KEDUA
f. Menyerahkan Dokumen Limbah B3 kepada Pihak Pertama Paling lama 120 hari sejak
pengangkutan
g. Menentukan jadwal layanan Pengangkutan kepada Pihak Pertama
h. Bertanggung jawab secara penuh terhadap jenis Limbah B3 yang akan di kirim, setelah
keluar gerbang pintu TPS Limbah B3 RSUD/ Puskesmas sampai tempat pengolahan Limbah
B3 (PT. Wastec International)

PASAL 4
PEMBAYARAN DAN ONGKOS ANGKUT

1. PIHAK KEDUA menerima ongkos pengangkutan, pengolahan dan pemanfaatan Limbah B3

(Bahan Berbahaya dan Beracun) dari PIHAK PERTAMA sesuai dengan surat penawaran harga
yang telah disepakati bersama.
2. Bahwa untuk tagihan ( Invoice ) PIHAK KEDUA akan membuatkan tagihan ( Invoice ) kepada
PIHAK PERTAMA.
3. Pembayaran akan di lakukan sesuai dengan kesepakatan yg telah di buat pada saat di ajukan
penawaran harga dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.
4. Kedua belah pihak setuju untuk meninjau kembali tarif yang telah di sepakati apabila terjadi
perubahan situasi ekonomi dan moneter yang kaitannya langsung dengan masalah angkutan
Limbah B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun).

PASAL 5
PERNYATAAN DAN JAMINAN

Pihak pertama menjamin bahwa Limba B3 Medis yang diserahterimakan kepada Pihak Kedua adalah
benar-benar Limbah B3 Medis sesuai dengan Peraturan Pemerintah R.I No. 101 Tahun 2014 tentang
Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun dan Keputusan Menteri Kesehatan R.I. No.
1204/MENKES/SK/X/2004 TENTANG Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit beserta
perubahan-perubahannya (jika ada).
Paraf
Pihak I Pihak II
Pihak pertama menjamin bahwa Limbah B3 Medis yang diserahterimakan ke Pihak Kedua tidak
tersangkut permasalahan hukum dan/ atau tuntutan dari pihak manapun.

Pihak Kedua menjamin bahwa Pihak Kedua telah memiliki Rekomendasi Kemeterian Lingkungan
Hidup Republik Indonesia No. S.708/VPLB3/PLB3 8/2017 dan No. 412/LH/2016 serta ijin
pengangkutan Barang Limbah B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun) dari Kementerian Perhubungan
No. SK.4024/A.J.309/DJPD/2017/120191183BB

Pihak Kedua juga menjamin Bahwa Pihak Kedua menyediakan armada pengangkutan dan hanya
akan mengangkut Limbah yang sesuai rekomendasi dan ijin yang dimiliki.

PASAL 6
PESELISIHAN

1. Bila terjadi perselisihan dalam rangka pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak sepakat
untuk menyelesaikannya secara kekeluargaan dan musyawah.
2. Apabila dalam penyelesainnya perselisihan tersebut tidak dapat di capai dengan cara
kekeluargaan dan musyawarah, maka akan di selesaikan melalui Pengadilan Negeri
setempat

PASAL 7
PEMUTUSAN/ PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. Pemutusan dan pengakhiran perjanjian ini dapat terjadi seketika apabila :

a. PIHAK KEDUA di nyatakan pailit atau terhadapnya di ajukan permohonan untuk di
nyatakan pailit.
b. PIHAK KEDUA tidak menepati perjanjian ini dan tidak memperbaiki bila terjadi
pelanggaran-pelanggaran yang di lakukan sopir PIHAK KEDUA
2. PIHAK PERTAMA berhak melakukan pemutusan/ pengakhiran perjanjian apabila di temukan
PIHAK KEDUA tidak memenuhi aspek legal seperti tercantum pasal 3.
3. Bilamana terjadi pemutusan/ pengakhiran perjanjian di atas, maka kedua belah pihak harus
menyelesaikan apa yang menjadi tanggung jawabnya.

Paraf
Pihak I Pihak II
 PASAL 8
FORCE MAJEURE

Para Pihak dibebaskan dari tanggung jawab kepada pihak lainnya dalam hal terjadinya suatu
keadaan force majeure yaitu suatu keadaan atau peristiwa yang terjadi diluar kemampuan manusia
termasuk namum tidak terbatas pada gempa bumi, topan, banjir besar, kebakaran, tanah longsor.
Atau bencana alam lainnya, wabah penyakit, pemogokan umum, huru-hara, sabotase, perang,
pemberontakan atau kebijakan, pemerintah yang secara langsung menghalangi pelaksanaan
perjanjian ini. Pihak yang mengalami force majeure sehingga tidak dapat melaksanakan
kewajibannya, wajib memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya dalam waktu 14 (empat
belas) hari kerja sejak saat terjadinya hal tersebut.

Apabila force majeure berlangsung lebih dari 14 (empat belas) hari, maka pihak yang bersangkutan
akan dibebaskan dari tanggung jawabnya menurut perjanjian ini, dengan ketentuan bahwa pihak
tersebut harus memberikan bukti yang dikeluarkanpenguasa setempat atau badan lainnya tentang
terjadinya force majeure tersebut, dan telah menyelesaikan kewajiban-kewajiban yang ada sebelum
terjadinya force majeure.

Apabila terjadi keadaan force majeure sebagaimana dimaksud pada paragrafdi atas dan telah
dipenuhi ketentuan dan pemberitahuan, maka akan diadakan musyawarah oleh para pihak yang
selanjutnya akan dituangkan dalam kesepakatan tertulis yang merupakan addendum dan bagian
yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Segala kerugian yang timbul sehubungan dengan force majeure menjadi tanggung jawab masing-
masing pihak.

PASAL 9
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Surat perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal di tanda tangani perjanjian ini sampai dengan
Tanggal ............... bulan .................. tahun .................

PASAL 10
PERUBAHAN DAN PENAMBAHAN

Segala sesuatu yang belum di atur dalam perjanjian ini atau sesuatu perubahan maupun tambahan
atas perjanjian ini, bila di anggap perlu oleh kedua belah pihak akan di atur sesuatu addendum dari
perjanjian ini secara jelas dan tertulis

Paraf
Pihak I Pihak II
 PASAL 11
HUKUM
Perjanjian ini berlaku dan tunduk pada Hukum Negara Republik Indonesia

PASAL 12
PENUTUP

Demikianlah surat Perjanjian Kerja Sama ini di perbuat antara kedua belah pihak untuk dapat di
pergunakan dan di laksanankan dengan semestinya.

BATU BARA, .........., ........................, 2020

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. CAHAYA TANJUNG TIRAM PERKASA RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA SIGLI

RAHMAD JUNAIDI, SE dr. FANNY NOVIYANTI, SE

Direktur Direktur