Lampiran I : Keputusan Kepala Badan Lingkungan Hidup Kota Jambi

Nomor :
Tanggal : Januari 2016
Tentang : Izin Penyimpanan Sementara Limbah Bahan Berbahaya
dan Beracun (B3) Kepada RSB Puri Medika

A. CONTOH NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (1)

RSB PURI MEDIKA

MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS

Tanggal masuk Jumlah Maksimal Tanggal Keluar Jumlah Buku Nomor sisa Limbah B3
Jenis Limbah Sumber Tujuan
NO Penyimpanan yang ada di
B3 Masuk Limbah B3 Penyerahan
Limbah B3 Limbah B3 s.d. tanggal (2) Limbah Limbah B3 Dokumen (3) TPS
1
2
3
4
5

Keterangan : ……………, ……… 2016

(1) Jika masuknya limbah B3 tidak perhari, maka pengisian form ini disesuaikan Petugas (4)
dengan masuknya limbah ke TPS
(2) Batas waktu penyimpanan di TPS disesuaikan dengan diktum KEEMPAT dalam SK
Kepala Badan Lingkungan Hidup Kota Jambi ini ……………………………………………….
Misal limbah jenis X masuk ke TPS tanggal 1 April 2011 (t=0), maka kolom F berisi
1 Juli 2011 (untuk maksimal penyimpanan 90 hari). Sedangkan untuk maksimal 180 hari
maka kolom F berisi 1 1 Oktober 2011
'(3) Dokumen dapat berupa
a. Manifest
b. Dokumen internal perusahaan jika limbah B3 diserahkan ke bagian lain (untuk dimanfaatkan/ diolah
dalam lingkungan perusahaan sendiri
'(4) Setiap lembar harus diparaf oleh petugas yang bertanggung jawab
'(5) Penyampaian laporan melalui Badan Lingkungan Hidup Kota Jambi