PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
Jln. Raya Karangan Kecamatan Mempawah hulu Kabupaten Landak Kode Pos 79363

Lembar Checklist Pemantauan Lingkungan Fisik Puskesmas

Bulan : .................................................... NAMA RUANGAN : ...................................................

Uraian
Tempat Sampah Tempat cuci Kipas Angin Tirai/ Pembersih Gayung Sabun
No Waktu Kontrol Ventilasi Jendela Kaca Dinding Lantai Pintu Meja Kursi Tisu Sikat Lantai
Tertutup Tangan /AC Horden WC Jika ada Jika Ada
Ada Tidak Ada
Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Bersih
Plastik Plastik

1
2
3
4
5
Keterangan : A : ADA
TA : TIDAK ADA
INDIKATOR BERSIH INDIKATOR BERSIH
1 Ventilasi : Bersih Tidak Berdebu 9 Tempat cuci tangan : Bersih,air mengalir,tidak ada sampah,ada sabun
2 Jendela Kaca : Bersih,tembus pandang,tidak Berdebu 10 Tisu : Bersih dan tidak berdebu
3 Dinding : Bersih cat tidak bernoda,tidak berdebu 11 Kipas angin/AC : Kipas bersih dan tidak berdebu/Ac tidak berdebu
4 Lantai : Bersih,tidak ada pasir,debu,sampah dan bercak 12 Tirai : Bersih tidak kusut, dan tidak ada bercak
5 Pintu : Bersih,tidak berdebu dan bercak 13 Lemari : Bersih dan tidak berdebu
6 Meja : Bersih, tidak berdebu dan bercak 14 Komputer : Bersih dan tidak berdebu
7 Kursi : Bersih, tidak berdebu dan bercak 15 Printer : Bersih dan tidak berdebu
8 Tempat Sampah : Bersih ,ada Plastik 16 Dispenser : Bersih dan tidak berdebu

Penanggung jawab

MARGRETHEA.SST
NIP. 197203231995032001
BUPATEN LANDAK
SEHATAN
KARANGAN
h hulu Kabupaten Landak Kode Pos 79363

Lingkungan Fisik Puskesmas

NAMA RUANGAN : .......................................................................................................

Sabun Petugas
Bak Air Komputer Printer Dispenser Plafon
Jika Ada Pemantau

Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Brsih Tidak

RSIH
: Bersih,air mengalir,tidak ada sampah,ada sabun 17 Plafon : Bersih dan tidak ada bercak
: Bersih dan tidak berdebu
: Kipas bersih dan tidak berdebu/Ac tidak berdebu
: Bersih tidak kusut, dan tidak ada bercak
: Bersih dan tidak berdebu
: Bersih dan tidak berdebu
: Bersih dan tidak berdebu
: Bersih dan tidak berdebu

Pelaksana

CICI HINGGERAMIMI.SKM
NRPTT. 132.04.22016.0033