DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Nama Rumah Sakit : Ruang :

Alamat Rumah Sakit : Bulan :

SANGAT SANGAT
NO INDIKATOR TINDAKAN BAIK CUKUP KURANG
BAIK KURANG
Air bersih mengalir
Sabun Cair
Tissue
Lap kering dan bersih
1 CUCI TANGAN Petugas nampak mencuci
tangan dan mengeringkan
tangan
Melepas sarung tangan
setelah kontak dengan
pasien

Sarung tangan bersih

Sarung tangan steril
Sarung tangan rumah tangga
Masker
2 ALAT PELINDUNG
Gaun / Schort
Pelindung wajah
Pelindung kaki
Tutup kepala
Larutan Klorin 0,5%
Wadah Plastik

3 DEKONTAMINASI Alat direndam dalam klorin

ALAT 10 menit
Alat steril disimpan dalam
wadah kering dan bersih
Wadah tahan tusukan
Isi wadah kurang dari 3/4 penuh

4 PENGELOLAAN Tidak ada bagian tajam yang

ALAT TAJAM keluar
Jarum tidak disarungkan
Penyarungan satu tangan

Sampah dipisahkan sesuai jenis

Tidak ada sampah terkontaminasi
5 LIMBAH
Incenerator dan atau IPAL
berfungsi dengan baik

Keterangan :

SANGAT BAIK : > 90% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR

BAIK : 70 - 89% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
CUKUP : 60 - 69% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
KURANG : 50 - 59% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
SANGAT KURANG : < 50% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR