SURAT PENDELEGASIAN TUGAS PENERIMAAN PSIKOTROPIKA, PREKURSOR, DAN OOT

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
Jabatan
No.SIPA
Masa Berlaku

Menyatakan dalam hal saya tidak bisa menjalankan tugas sebagai Apoteker Penanggung Jawab dalam
menerima psikotropika, prekursor, dan OOT maka demi kelancaran penerimaan obat di

Nama Outlet :

Alamat :

Saya mendelegasikan pelakaan tugas penerimaan obat tersebut diatas kepada :

Nama TANDA TANGAN

Jabatan
No.SIPA/SIPTTK
Masa Berlaku

Nama TANDA TANGAN

Jabatan
No.SIPA/SIPTTK
Masa Berlaku

Nama TANDA TANGAN

Jabatan
No.SIPA/SIPTTK
Masa Berlaku

Nama TANDA TANGAN

Jabatan
No.SIPA/SIPTTK
Masa Berlaku
Demikian Surat pendelegasian ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Pandeglang,

Yang menyerahkan

(Apoteker Penanggung Jawab)

*Pendelegasian bisa diberikan kepada Apoteker/TTK yang memiliki SIPA/SIPTTK

*Lampirkan fotocopy dokumen SIPA/SIPTTK