SURAT PENDELEGASIAN KEWENANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
No SIPA :

Menyatakan dalam hal saya tidak dapat menjalankan tugas sebagai Apoteker Penanggung Jawab
dalam menerima dalam rangka pengadaan Obat/Bahan Obat/Narkotika/Psikotropika/Prekursor
Farmasi/OOT * di Klinik Luthfi Medical Center, saya mendelegasikan pelaksaan tugas
peerimaan pengadaan Obat/Bahan Obat/Narkotik/Psikotropik/Prekursor Farmasi/OOT * kepada :

Nama :
Jabatan :
No SIPA /SIKTTK :
Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan sebenarnya.

Nama kota, tanggal surat pendelegasian

Penerima delegasi Yang menedelegasikan tugas,

() ()

*) coret yang tidak perlu