PEMERI

NTAH
KOTAKE No. Berkas :
NDARI SEKTOR KESEHATAN
Checklist Persyaratan

Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

Data Pemohon (sesuai KTP-E)

Nama :
NIK :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Kel. Kec._ Kode Pos
No. Telp/HP :
Email :

No. Persyaratan Ket.

1. Fotokopi Surat Tanda Register Apoteker (STRA) yang dilegalisir oleh Komite Farmasi
Nasional (KFN);
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan surat keterangan domilisi (bagi KTP bukan
Kota Kendari);
3. Fotokopi SIPA kesatu (untuk pengajuan SIPA kedua dan ketiga);
4 Fotokopi SIPA kedua (untuk pengajuan SIPA ketiga);
5. Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik Profesi atau Surat Keterangan dari
pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas
produksi/distribusi/penyaluran;
6. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi (IAI) Kota Kendari;
7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm 2 lembar.

Tracking Berkas :
No Petugas penanggungjawab Tgl/Jam Diterima Tgl/Jam Penyelesaian Paraf
1. Front office
2. Petugas Koordinasi Teknis
a. Petugas SPT
b. Tim Teknis: Survei / Tidak
survey
3. Petugas Penetapan
4. Petugas cetak/arsip izin
5. Front office

Waktu Penyelesaian Biaya Retribusi Masa Berlaku

3 Hari Kerja Rp. 0,- Sesuai STR

Catatan :

Ket : Mohon memberi catatan apabila pemohon datang lebih dari satu kali atau mengalami hambatan dalam langkah prosedur .

SELURUH LAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN DPMPTSP BERSIFAT GRATIS TIDAK DIPUNGUT BIAYA.
 Formulir
PERMOHONAN
DINASPENANAMAN SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) APOTEKER
MODALDAN
PELAYANAN
TERPADUSATUPINTU

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

(SIP) Apoteker
Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Kendari

Di - Kendari

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama Lengkap :
Alamat Rumah :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (*coret yang tidak perlu)
Pendidikan Terakhir :
Status Kepegawaian : PNS / Swasta / TNI - Polri / Pensiunan (*coret yang tidak perlu)
No. STR :
Masa Berlaku STR :
Nomor Rekomendasi OP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat praktik yang ke
1 (satu) / ke 2 (dua) / ke 3 (tiga) (*coret yang tidak perlu) di lokasi :

Nama Faskes :

Alamat Faskes :

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan checklist persyaratan
Surat Izin Praktik (SIP) Apoteker.

Adapun data yang terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Apoteker ini adalah
Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah saya berikan tidak benar,
maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, saya ucapkan terima kasih

Kendari, .………………………..
Yang bermohon,

( )
 SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTIK

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
Nomor HP :
Nomor STRA :
Masa berlaku STRA :

Menyatakan bahwa tempat praktik saya adalah di :

1. Tempat Praktik ke 1 (satu) :
Alamat Praktik :
Kel. Kec. Kab/Kota
Hari / Jam Praktik :
(terlampir fotocopy SIP)

2. Tempat Praktik ke 2 (dua) :

Alamat Praktik :
Kel. Kec. Kab/Kota
Hari / Jam Praktik :
(terlampir fotocopy SIP)

3. Tempat Praktik ke 3 (tiga) :

Alamat Praktik :
Kel. Kec. Kab/Kota
Hari / Jam Praktik :
(terlampir fotocopy SIP)

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan SIPA.

Kendari,

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000,-

( )
 SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap :

Jabatan :

Nama Instansi/Fasilitas :

Alamat Instansi/Fasilitas :

Dengan ini memberikan persetujuan kepada,

Nama Lengkap :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat Rumah :

Telepon :

Nomor HP :

Email :

Nomor STRA :

Masa Berlaku STRA sampai :

Untuk bekerja sebagai Apoteker pada,

Nama Fasilitas Kefarmasian :

Alamat :

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan
SIPA.

Kendari,..............................
Yang Membuat pernyataan,

Stempel faskes

( _)

Catatan :
1. Bagi PNS/ASN, pimpinan berada pada penempatan tugas.
2. Bagi Non PNS/ASN, pimpinan berada pada SIPA Pertama.
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..
.......................................................................
No.KTP/NIK : ………………………………………………….

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : …………………………………………………..
Alamat : .......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
No.KTP/NIK : .......................................................................
Jabatan/Hubungan : .......................................................................

Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis

permohonan Perizinan/ Non Perizinan di Dinas PM dan PTSP Kota Kendari.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Kendari………………….

Yang menerima Kuasa, Yang memberi Kuasa,

Ttd diatas
materai 10000

(....................................) (……………………………)

*apabila pemohon diwakilkan