PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT ( SIPP )

Kepada Yth
Bupati Tana Toraja
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Di -
Makale

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap :
NIP :-
NIK :
Alamat :
Tempat Tanggal Lahir :
Lulusan dari :
Tahun Lulus :
Nomor STR :
Masa berlaku STR S/D :
Nomor Rekomendasi OP :
No HP :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat
(SIPP) untuk tempat kerja yang 1 (Satu) di RSUD Lakipadada Tana Toraja.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1. Foto Copy STR yang masih berlaku dan dilegalisasi asli;
2. Foto Copy Ijasah yang dilegalisir
3. Surat Keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP;
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktik ( untuk praktik mandiri );
5. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten;
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
7. Rekomendasi dari Pimpinan Tempat Kerja
8. Pas Foto Terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 3 Lembar ;
9. Foto Copy KTP yang aktif.
10. Foto Copy BPJS Kesehatan.
Semua Berkas Masing masing 2 rangkap
Demikian kami sampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Makale, September 2021

Yang bermohon

..