Perihal : Permohonan Perpanjangan

Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)

Kepada
Yth : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
Di
Jember

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama Lengkap :
Tempat & tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
Nomor Telp/Hp :
Pendidikan terakhir :
Tahun Lulusan :
Nomor SIB/STR :
Masa berlalu SIB/STR s/d tgl :
Alamat Lengkap tempat Praktik :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan ( SIPB ) pada
.......................................................................................................................................................................
( sebut nama fasilitas pelayanana kesehtan atau tempat praktik dan alamat )

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Form Permohonan Rangkap 3 Bermaterai Rp 6.000;

2. Fotocopy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktik Bermaterai Rp 6000;
5. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan
akan berpraktik
6. Pas Foto ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar ( berseragam IBI dengan latar warna
hijau tua )
7. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat
8. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten
9. Rekomendasi dari (Ikatan Bidan Indonesia) IBI.
10. Fotocopy sertifikat APN

Demikian permohonan saya dan atas perhatian kebijaksanaannya disampaikan terima kasih.

Jember,
Pemohon
Perihal : Permohonan Pembaharuan
Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)
Kepada
Yth : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
Di
Jember

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama Lengkap :
Tempat & tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
Nomor Telp/Hp :
Pendidikan terakhir :
Tahun Lulusan :
Nomor SIB/STR :
Masa berlalu SIB/STR s/d tgl :
Alamat Lengkap tempat Praktik :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan ( SIPB ) pada
.......................................................................................................................................................................
( sebut nama fasilitas pelayanan kesehtan atau tempat praktik dan alamat )

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Pernyataan Bermaterai Rp. 10.000,- (Wajib ada)

2. SIPB lama (Asli)
3. Fotocopy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir
4. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik
5. Surat pernyataan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan berpraktik
6. Pas Foto ukuran 4 X 6 cm sebanyak 7 (tujuh) lembar ( berseragam IBI dengan latar warna
hijau tua )
7. Surat pernyataan memiliki tempat praktik Bermaterai Rp. 10.000,-
8. Rekomendasi dari (Ikatan Bidan Indonesia) IBI.
9. Fotocopy KTP
10. Fotocopy BPJS Kesehatan (Wajib)

Demikian permohonan saya dan atas perhatian kebijaksanaannya disampaikan terima kasih.

Jember,
Pemohon
 SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK BIDAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………..

Tempat,tanggal Lahir : ……………………………………………..

Jenis Kelamin : ……………………………………………..

Alamat Rumah : ……………………………………………..

Telp.Rumah/HP : ……………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa memiliki tempat praktek mandiri di :

Alamat : ……………………………………………..

……………………………………………..

No.Telp Tempat Praktik : ……………………………………………..

Nomor STR : ……………………………………………..

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Jember, ………………….
Hormat Saya,
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

Nama :
Alamat Lengkap :
No. Telp / HP :
Jenis Perizinan :
Lokasi Usaha :

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen / berkas persyaratan yang kami ajukan secara lengkap
dengan menjamin keaslian dan kebenarannya. Apabila dikemudian hari setelah diterbitkan izin, kemudian
ditemukan kekurangan dokumen dan terdapat dokumen palsu maka kami siap bertanggung jawab terhadap hukum
dan perundang-undangan yang berlaku tanpa melibatkan pemroses dan penerbit izin pada Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Jember dan izin tersebut dinyatakan tidak berlaku (izin
dicabut).

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jember, ………………………….

Pemohon

Bermeterai

Rp 10.000

…………………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jl. Gajah Mada No. 206 Kaliwates Email : DPMPTSP@jemberkab.go.id Telp. (0331) 4431707

SURAT IZIN OPTIK

1. PERMOHONAN SURAT IZN OPTIK ( Lingkari huruf A/B) SESUAI YANG DIMOHONKAN

A B

KETERANGAN
NGAN DAN
PERPANJA
BARU
NO. JENIS LAMPIRAN

Permohonan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu

1.
Satu Pintu Kabupaten Jember bermaterai Rp 10.000,-
2. Identitas pemohon ( Salinan / fotocopy KTP )
Fotocopy akte Pendirian (Pemohon berbadan hukum) atau daftar riwayat
3.
pegalaman kerja (bagi perorangan)
Surat pernyataan mentaati peraturan yg berlaku oleh pemohon bermaterai Rp
4.
10.000,-
Surat pernyataan mentaati peraturan yang berlaku oleh refraksionis bermeterai
5.
Rp 10.000,-
6. Surat izin praktek refraksionis
7. Fotocopy NIB (Nomor Induk Berusaha)
8. Fotocopy ijasah refraksionis
9. Daftar peralatan yg dimiliki
10. Rekomendasi dari pengusaha Optik Indonesia (GAPOPIN)
11. Peta/ denah lokasi Optik
12. Scan Semua Persyaratan Jadi Satu File PDF
13. Semua Persyaratan Rangkap 3
14. Stopmap warna kuning

Jangka waktu penyelesaian …………………hari kerja

2. RIWAYAT DOKUMEN

No Diterima Tanggal Paraf Keterangan

1.
2.
3.
4.
 Kop Perusahaan

Jember,

Perihal : Permohonan Klinik Rawat Jalan/

Rawat Inap

Kepada Yth. Kepala Dinas

Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu Kabupaten Jember

di -

J E M B ER

Bersama ini Kami mohon dengan hormat, untuk dapatnya mengajukan permohonan Izin Klinik
Rawat Jalan/Rawat Inap, dengan data sebagai berikut:

Nama : (Nama Pemilik Optik)

Jabatan :.............................................................................
Alamat :.............................................................................
No. HP : .............................................................................

Nama Optik : .............................................................................

Alamat Optik : .............................................................................
No. Tlp Optik : .............................................................................

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini kami
ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai

Rp 10.000,-
……………………………