PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB)

Kepada Yth.
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
NIP/ Status Pekerjaan
Alamat Rumah Lengkap
Bapak Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kab.Tanjung Jabung Barat
Di-
KUALA TUNGKAL
: ......................................................................................
: ......................................................................................
: .............................................................PNS/TKK/TKS
: ......................................................................................

Tempat Tanggal Lahir : ......................................................................................

Jenis Kelamin
Pend. Terakhir & Tahun Lulusan
Nomor & Tanggal STR
Masa Berlaku STR
Tempat Praktik
Alamat Tempat Praktik Lengkap
: ......................................................................................
: ......................................................................................
: ......................................................................................
: .......................................................................................
: .......................................................................................
: ........................................................................................

No & tgl Rekomendasi Profesi : ........................................................................................

No & tgl Rekomendasi Dinkes : ........................................................................................
HP/ Telepon & Email : ........................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan yang Ke .....
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Foto copy KTP

2. Foto copy NPWP
3. Foto copy Ijazah
4. Foto copy STRB yang masih berlaku dan dilegalisir asli
5. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek
6. Asli Surat Pernyataan mempunyai tempat Praktik Bermaterai Rp. 10.000,-
7. Surat Pernyataan Dokter Penanggung Jawab untuk Praktik Mandiri
8. Pas Photo 4 x 6 sebanyak 2 ( dua ) lembar dan 3 x 4 Sebanyak 2 ( dua ) lembar
9. Asli Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi ( IBI )
10. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan ( SPPL ) untuk Praktik Mandiri
11. Asli Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten
12. Bukti Pembayaran BPJS Ketenagakerjaan
13. Map Tulang snelhecter warna hijau

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan perkenaan Bapak kami ucapkan
terimakasih.

Merlung, 2021
Hormat Kami,
Pemohon

.............................................
...
 SURAT PERNYATAAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB
UNTUK PRAKTIK MANDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

NIP :

Jabatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menjadi dokter penanggung

jawab yang tersebut dibawah ini

Nama :

NIP/NRPTT :

Jabatan :

Dan menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama yang tertera diatas betul bekerja
di wilayah kerja...............

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Merlung, 2021

Mengetahui
Kepala Puskesmas Yang Menyatakan

(dr. Arwin Agus) ( )

NIP. 19730818 200804 2 001 NIP.

:
 PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)
KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
Sekretariat : Jl. Bhakti Husada No. 05 Kel. Merlung Kec. Merlung
Kab. Tanjung Jabung Barat Kode Pos 36554

TANDA LUNAS PEMBAYARAN IURAN DI RANTING MERLUNG

Menerangkan bahwa nama dibawah ini

Nama :

No KTA :

Alamat :

Alamat Kerja :

Telah melunasi pembayaran iuran dari bulan Januari s/d Desember Tahun 2021

Demikian surat ini dibuat supaya dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Merlung, 2021
Mengetahui, Yang Menerima
Ketua Ranting Bendahara Ranting

(Widiawati, Am.Keb) (Nur Fadilah, S.Tr.Keb)

 Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik Bidan

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tanjab Barat
Di-
Kuala Tungkal

Yang bertanda tangan Dibawah ini

Nama :

NIP/NRTT :

Alamat Tempat Tinggal :

Tempat/ Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan Terakhir & Tahun Lulus :

Tempat Bekerja :

Alamat Tempat Praktik :

No & Tanggal STR Bidan :

Masa Berlaku STR Bidan :

No & Tanggal Rekomendasi :

No. HP / Telepon :

Alamat Email :

Berdasarkan Permenkes No.28 Tahun 2017 tentang izin dan Penyelenggaraan Praktik
Bidan, dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi untuk mendapatkan Surat Izin
Praktik Bidan (SIPB) yang ke ( ).

Sebagai bahan pertimbangan bersama dilampirkan :

1. Fotocopy STRB yang telah dilegalisir

2. Fotocopy Ijazah
3. Fotocopy KTP
4. Fotocopy Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki izin Praktik
5. Fotocopy Surat Pernyataan memiliki tempat Praktik
6. Fotocopy Surat pernyataan dokter penanggung jawab untuk praktik mandiri
7. Fotocopy Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
8. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 1 lembar
9. Map tulang snelhecter warna hijau

Demikian atas perkenaan Bapak/Ibu saya ucapkan terimakasih

Merlung, 2021
Hormat Kami,
Pemohon

.............................................
...
 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Tempat/ Tanggal Lahir :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai tempat praktik
di.....................

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Merlung, 2021
Hormat Saya

..........................................
 PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)
KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
Sekretariat : Jl. Bhakti Husada No. 05 Kel. Merlung Kec. Merlung
Kab. Tanjung Jabung Barat Kode Pos 36554

REKOMENDASI SIPB
Nomor : /Sekrt/PR.IBI.MLG/ /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus Ranting Merlung menerangkan bahwa

Nama :

No. KTA :

TTL :

Pekerjaan :

Alamat Tinggal :

Alamat Kerja :

Alamat Praktek :

Adalah anggota IBI Ranting Merlung yang telah menyelesaikan segala administrasi di
Ranting. Kepadanya diberikan surat rekomendasi ini.

Demikianlah Surat Rekomendasi ini dibuat.

Merlung, 2021

Pengurus Ikatan Bidan Indonesia

Ketua Ranting Sekretaris

(Widiawati, Am.Keb) (Arrum Oktaviani, Am.Keb)

 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP MERLUNG
Jalan Bhakti Husada No. 05 Kel. Merlung Kec. Merlung Kode Pos 36554

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812/ /PKM.ML/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa

Nama : Tinggi Badan : cm

Umur : Berat Badan : kg
Jenis Kelamin : Gol Darah :
Pekerjaan : TD : mmhg
Agama : Buta Warna :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

Pada pemeriksaan fisik dalam keadaan SEHAT, Suat Keterangan ini

dipergunakan untuk Melengkapi Persyaratan .....................................

Demikian surat keterangan sehat kami keluarkan untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Merlung, 2021

Dokter Pemeriksa

dr.
 PERMOHONAN PENGESAHAN SPPL

Kepala Yth :
Bapak Kepala Bada Lingkungan Hidup Daerah
Kabupaten Tanjung Jabung Barat
Di-
Kuala Tungkal

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

NIK :

Perusahaan/Badan Hukum :

No. Telp/HP :

Berdasarkan Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 16 Tahun 2012 Tentang
Panduan Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup, Mengajukan Permohonan SPPL sebagai
berikut :

Jenis Kegiatan/Usaha :

Lokasi Kegiatan :

Luas Kegiatan/Bangunan :

Rencana Kegiatan/Produksi :

Modal Usaha :

Sebagai bahan pertimbangan bapak dengan ini kami lampirkan

1. Photocopy KTP
2. Photocopy Sertifikat/Tanda Bukti Kepemilikan Tanah
3. Photocopy IMB
4. Photocopy Akta Pendirian Bagi Perusahaan
5. Surat Pernyataan Sepadan yang Diketahui Lurah/Kades Setempat
6. Photocopy Tanda Bukti Bayar PBB
7. Surat Asuransi Bagi Bangunan Tower
8. Lay Out/Denah Lokasi
9. Map Biasa 2 (dua 0 buah
10. Materai 10.000 2 (dua ) buah
11. STR
12. Ijazah

Demikian Permohonan ini kami sampaikan atas perkenan bapak ucapkan terima kasih

Merlung, 2021
Hormat Kami,
Pemohon

Materai 10.000