PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Jalan Gajah Mada No.206 Jember Email : Telp. (0331) 443170

SURAT IZIN OPERASIONAL PAUD & TK PERPANJANGAN

1. PERMOHONAN SURAT IZIN PERPANJANGAN PAUD & TK ( Lingkari huruf A/B) SESUAI YANG
DIMOHONKAN
A B

KETERANGAN
PERPANJANGAN
BARU
NO. JENIS LAMPIRAN

DAN
Surat Permohonan dari Lembaga ditujukan kepada kepala Dinas
1. Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu bermaterai Rp
10.000,-
2. Fc. KTP Penyelenggara dan Pengelola
3. Fc. Ijazah terakhir penyelenggara/pengelola
4. Pas Photo Penyelenggara 3 x 4 = 5 lembar (Untuk PAUD)
5. Data Pendidik
6. Daftar Peserta / Anak didik (Jumlah peserta didik minimal 15 orang)
7. Jadwal kegiatan belajar mengajar
8. Profil lembaga
8. NPWP Lembaga
9. Laporan Bulanan Lembaga
10. Fc. Akte Lembaga / Notaris/Yayasan
12. Fc. Ijin Pendirian Sekolah (Untuk TK)
Surat Pernyataan Kepala Sekolah Sanggup Melaksanakan Jam
13.
Belajar Mulai Pukul 07.00 WIB Bermaterai Rp 10.000,-
Surat Pernyataan Perubahan Apabila ada Perubahan Bermaterai Rp
14.
10.000,- Berkop Yayasan dan Tanda Tangan Penyelenggara Terbaru
Surat Keterangan TP PKK Apabila Sekolah dibawah Naungan TP
15.
PKK
16. Surat Kuasa Apabila dikuasakan Bermaterai Rp 10.000,-
Melampirkan Sertifikat Izin yang lama yang Asli untuk
17.
Perpanjangan/Perubahan
Surat Pernyataan Dari Ketua Cabang Jember seperti SK
18. Pengangkatan Penyelenggaran atau SK Penunjukan Penyelenggaran
Seperti NU, Muhammadiyyah, PGRI
Dibendel 3 Rangkap Dalam Bentuk Proposal Dimasukkan MAP
19.
Kertas Warna Kuning

Jangka waktu penyelesaian …………………hari kerja

2. RIWAYAT DOKUMEN
No Diterima Tanggal Paraf Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.

KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan) Alamat
….. No Telp ….. Email

Nomor : ……………………..
Kepada :
Lampiran : …………………….. Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Izin Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
…………………….. Di - Jember

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : .................................................................................................................
No Hp : ………………………………………………………………………….
NIK : ………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………….

Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Oprasional PAUD/TK Perpanjangan untuk :
1. Nama Sekolah : …………………………………………………………………………
2. Alamat Sekolah : …………………………………………………………………………
3. Nama Yayasan : …………………………………………………………………………
4. Alamat Yayasan : …………………………………………………………………………
5. No Akta Pendirian/Kemenkumham : ……………………………………………………………….
6. Jenis Permohonan : Izin Oprasional PAUD/TK Perpanjangan

Demikian permohonan kami, mohon menjadikan periksa dan penyelesaian lebih lanjut atas perhatiannya
disampaikan terima kasih.

Hormat Kami
Jember, ………………………….

Ketua Yayasan Kepala Sekolah

Materai Rp
10.000,-

( ……………………..) (....................................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami:

Nama :

Alamat :

Telp :

Jenis Perizinan :

Lokasi Usaha :

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen / berkas persyaratan yang kami ajukan secara lengkap

dan saya menjamin keasliannya dan kebenarannya, apabila dikemudian hari setelah diterbitkan ijin, kemudian

ditemukan kekurangan dokumen dan terdapat dokumen palsu maka saya yang bertanggung jawab terhadap

hokum dan perundang-undangan yang berlaku, tanpa melibatkan pemroses dan penerbit ijin pada Dinas

Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Jember dan ijin tersebut dinyatakan tidak

berlaku (ijin dicabut).

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

Jember, ………………………….

Pemohon

Materai Rp
10.000
....................................
 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan) Alamat
….. No Telp ….. Email…..

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..
.......................................................................
No.KTP/NIK : ………………………………………………….
Nama Badan Hukum : ......................................................................
(bila badan hukum/yayasan)
Alamat Perusahaan : …………………………………………………..
(bila badan hukum/yayasan) …………………………………………………..
…………………………………………………..

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : …………………………………………………..
Alamat : .......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
No.KTP/NIK : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................

Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan Izin.............................

di Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Jember.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jember………………….

Yang menerima Kuasa, Yang memberi Kuasa,

Materai Rp
10.000

(.................................) (…………………………)