...................................., .... ............... ..........

Nomor : Kepada
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
(SIPB) di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Terpadu Satu Pintu
di -
Kuala Pembuang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .....................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................
Tahun Lulusan : .....................................................................
Nomor STRB : .....................................................................
No. Telp/HP : .....................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan :

 Izin Baru  Pembaharuan / Perpanjangan Izin
Untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB), berdasarkan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, sebagai
bahan pertimbangan berikut kami lampirkan :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000,-
2. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk;
3. Foto Copy Ijazah dan Transkip Nilai Kebidanan yang dilegalisir;
4. Foto Copy Surat Tanda Register (STR) Bidan yang dilegalisir;
5. Foto Copy Kartu keanggotaan dari masing-masing profesi;
6. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi sesuai tempat praktik;
7. Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
8. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan
berpraktik;
9. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah;
10. Melampirkan Surat Izin lama;
11. Pas photo ukuran 4x6 (3 lembar);
12. Semua persyaratan masing-masing dibuat rangkap 2(dua) kecuali surat permohonan
dan pas photo.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami,
Materai Rp. 10.000

(…………………………............)
Pemohon
Keterangan :
 : Beri tanda contreng √ sesuai dengan permohonan

Form : b.sek-kes/i.30-bidan/DPMPTSP