...................................................................

Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Izin Kerja / Izin Praktik Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kab. Simalungun,
di-
Pamatang Raya.

Dengan hormat ,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat Tanggal/Lahir :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Tahun Kelulusan :
Nomor STR :
Masa berlaku STR :
Jenis Izin yang dimohonkan :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik/Kerja untuk tempat
praktik/Kerja di :
Nama Tempat Praktik /Kerja : ...................................................
Alamat Tempat Praktik / Kerja : ...................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan soft copy / file digital format pdf :
1. Scan Permohonan
2. Scan KTP
3. Pasfoto ukuran 4 x 6
4. Scan Izajah terakhir
5. Scan STR/Dalam Pengurusan
6. Persetujuan dari Ikatan profesi
7. Persetujuan dari Pangulu ( Jika Mandiri )
8. Scan SIK/SIP Terakhir

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya
Pemohon,
Materai 10.000

..........................