Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP)

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Jambi
Di
Jambi

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap :.........................................................................................................
Alamat :.........................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir :.........................................................................................................
Jenis Kelamin :.........................................................................................................
Tahun Lulusan :.........................................................................................................
Nomor STR :.........................................................................................................
Nomor Rekomendasi OP :.........................................................................................................
Nomor Telp / HP :.........................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Untuk tempat
Praktik yang ke .......................(..................) dengan alamat di.................................................................
..................................................................................................................................................................
................................................................................................No. Telp / HP ............................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Fotocopy KTP
b. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI)
c. Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik (Khusus untuk tempat praktik mandiri ) atau
d. Surat Keterangan dari fasilitas kesehatan sebagai tempat praktiknya.
e. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter yang bekerja pada instasi pemerintah atau
pada instansi / fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.
f. Fotokopi Surat Izin Operasional Klinik/Surat Izin Mendirikan Klinik ( Untuk Praktik di Klinik ).
g. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik
h. Surat Rekomendasi dari Puskesmas Wilayah tempat praktik (Untuk Praktik Mandiri)
i. Pas Foto Berwarna Ukuran 2x3 Sebanyak 1 Lembar.

Demikian permohonan ini kami ajukan, kiranya Bapak / Ibu berkenan mengabulkan.

Jambi, 2020
Pemohon

Materai 6.000

..........................................................
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP)
Kepada Yth :
Bapak Walikota Jambi
CQ. Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Jambi
Di
Jambi

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap :.........................................................................................................
Alamat :.........................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir :.........................................................................................................
Jenis Kelamin :.........................................................................................................
Tahun Lulusan :.........................................................................................................
Nomor STR :.........................................................................................................
Nomor Rekomendasi OP :.........................................................................................................
Nomor Telp / HP :.........................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Untuk tempat
Praktik yang ke .......................(..................) dengan alamat di.................................................................
..................................................................................................................................................................
................................................................................................No. Telp / HP ............................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Fotocopy KTP
b. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI)
c. Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik (Khusus untuk tempat praktik mandiri ) atau
d. Surat Keterangan dari fasilitas kesehatan sebagai tempat praktiknya.
e. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter yang bekerja pada instasi pemerintah atau
pada instansi / fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.
f. Fotokopi Surat Izin Operasional Klinik/Surat Izin Mendirikan Klinik ( Untuk Praktik di Klinik ).
g. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik
h. Surat Rekomendasi dari Puskesmas Wilayah tempat praktik (Untuk Praktik Mandiri)
i. Pas Foto Berwarna Ukuran 4X6 Sebanyak 2 Lembar.
j. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi.

Demikian permohonan ini kami ajukan, kiranya Bapak / Ibu berkenan mengabulkan.

Jambi, 2020
Pemohon

Materai 6.000

..........................................................