Perihal : Permohonan Rekomendasi

Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Umum.

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Jambi
di -
JAMBI

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
: ............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ............................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................
Tahun Lulusan : ............................................................................
Nomor STR : ............................................................................
Nomor Rekomendasi OP : ............................................................................
E-mail : ............................................................................
Nomor Telp/Hp/WA : ............................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik (SIP)
Dokter Umum untuk tempat praktik yang ke ...............(....................) dengan alamat
di....................................................................................................................................................
No. Telp/Hp..........................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Fotokopi KTP;
b. Surat Keterangan Tempat Tinggal Bagi Pemohon yang Alamatnya Berbeda dengan KTP;
c. Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia
(KKI);
d. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik (khusus untuk praktik mandiri); atau
e. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya;
f. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter dan dokter Gigi yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan Pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan
kesehatan lain secara purna waktu;
g. Fotokopi Surat Izin Operasional Klinik/Surat Izin Mendirikan Klinik (untuk praktik di
Klinik);
h. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik;
i. Surat Rekomendasi dari Puskesmas wilayah tempat praktik (untuk praktik mandiri);
j. Pas foto berwarna ukuran 2X3 sebanyak 1 (satu) lembar;

Demikianlah atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Jambi, 20
Pemohon

Materai
Rp. 10000

..........................................
Perihal : Permohonan Surat Izin
Praktik (SIP) Dokter Umum.
Kepada Yth,
Bapak Walikota Jambi
CQ. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Jambi
di -
JAMBI

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
: ............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ............................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................
Tahun Lulusan : ............................................................................
Nomor STR : ............................................................................
Nomor Rekomendasi OP : ............................................................................
E-mail : ............................................................................
Nomor Telp/Hp/WA : ............................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Umum
untuk tempat praktik yang ke ...............(....................) dengan alamat
di........................................................................................................................................................
No. Telp/Hp..........................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Fotokopi KTP;
b. Surat Keterangan Tempat Tinggal Bagi Pemohon yang Alamatnya Berbeda dengan KTP;
c. Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia
(KKI);
d. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik (khusus untuk praktik mandiri); atau
e. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya;
f. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter dan dokter Gigi yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan Pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan
kesehatan lain secara purna waktu;
g. Fotokopi Surat Izin Operasional Klinik/Surat Izin Mendirikan Klinik (untuk praktik di
Klinik);
h. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi;
i. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik;
j. Surat Rekomendasi dari Puskesmas wilayah tempat praktik (untuk praktik mandiri);
k. Pas foto berwarna ukuran 4X6 sebanyak 2 (dua) lembar;

Demikianlah atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Jambi, 20
Pemohon

Materai
Rp. 10000

..........................................