Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth,

Perihal : Permohonan Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan

Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) Kota Jambi

di-
JAMBI

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ............................................................................

Alamat : ............................................................................
: ............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ............................................................................
Jenis kelamin : ............................................................................
Tahun Lulusan : ............................................................................
Nomor STRB : .............................................................................
E-mail : .............................................................................
No. HP / WA : .............................................................................

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 28 Tahun 2017 tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
Pada ............................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
(sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik, dan alamat)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto copi STRB yang masih berlaku dan legalisasi asli;
b. Foto copi Ijazah yang telah dilegalisir;
c. Foto copi KTP;
d. Surat Keterangan Tempat Tinggal Bagi Pemohon yang Alamatnya Berbeda dengan KTP;
e. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
f. Surat pernyataan memiliki tempat praktik (khusus untuk praktik mandiri);
g. Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan
berpraktik ;
h. Foto copi Surat Izin Operasional Klinik/Surat Izin Mendirikan Klinik (untuk praktik di
Klinik);
i. Pas foto terbaru dan bewarna ukuran 4x6 cm sebanyak 1 (satu) lembar;
j. Rekomendasi dari organisasi Profesi;
k. Rekomendasi dari Puskesmas wilayah tempat Praktik (khusus untuk praktik
mandiri);
l. SIPB pertama (untuk permohonan SIPB kedua);

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Jambi, ...........................20
Pemohon

Materai 10000

.........................................
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth;
Perihal : Permohonan Bapak Walikota Jambi
Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) CQ. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPM-PTSP) Kota Jambi
di-
JAMBI

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
: ............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ............................................................................
Jenis kelamin : ............................................................................
Tahun Lulusan : ............................................................................
Nomor STRB : .............................................................................
E-mail : .............................................................................
No. HP / WA : .............................................................................

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 28 Tahun 2017 tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
Pada ............................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
(sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik, dan alamat)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto copi STRB yang masih berlaku dan legalisasi asli;
b. Foto copi Ijazah yang telah dilegalisir;
c. Foto copi KTP;
d. Surat Keterangan Tempat Tinggal Bagi Pemohon yang Alamatnya Berbeda dengan KTP;
e. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
f. Surat pernyataan memiliki tempat praktik (khusus untuk praktik mandiri);
g. Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan
berpraktik ;
h. Fotokopi Surat Izin Operasional Klinik/Surat Izin Mendirikan Klinik (untuk praktik di
Klinik);
i. Pas foto terbaru dan bewarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
j. Rekomendasi dari organisasi Profesi;
k. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Jambi;
l. Rekomendasi dari Puskesmas wilayah tempat Praktik (khusus untuk praktik
mandiri);
m. SIPB pertama (untuk permohonan SIPB kedua);

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Jambi, ...........................20
Pemohon

Materai 10000

.........................................