I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nomor lnduk Kependudukan 1571024703960001
KIKI MARIA
2. Nama
*)
TNDRAGTRTHTLTR (KAB)
3. KabupatenlKota Tempat Lah ir
*)
07-03-1996
4. TanggalLahir
*)
Diploma
Akademi Farmasi Propinsi Jambi / 12-10-2017 Dra. Kusumawati M, M.
1 lll/Sarjana C JAMB|(KOTA) NC.344023 00362 Kes., Apt
A.Md.Far
AKFAR PROVINSI JAMBI
Muda
Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat lnstitusi Penyelenggara
TanggalMulai TanggalSelesai
Lamanya Lamanya
No lnstansi/ Perusahaan Jabatan l-anggalSelesa Gaji Pokok )ejabat Penandatangar
Tanggal Mulai Nomor Tanggal
Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / lnstansiyang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan
V. RIWAYAT KELUARGA
1. lsteri / Suami
'anggal Menikal
No NAMA
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / lCerail
NIK NIP TTL lnstitusi perkawinan Meninggal
Status Hidup
Posisijabatan Cerai
PT. Korea
,l 1 505082301950003 REFI RENALDO JAMB|(KOTA),23- Tomorrow & 06291091N1w20
Karyawan Swasta Menikah 26-08-2018 Hidup
PRATAMA 0't-1995 Global Indonesia 18
2. Anak
No
Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / lnstitusi
NIK NIP NAMA TTL Status Hidup
1 1 571 025406200002 CLARISSAZOYA JAMB| (KOTA), 1 446-2020 Belum / Tidak Bekerja Hidup
3. Orang tua Kandung
4. Saudara Kandung
3 1571020708010021 AHMAD HADDAD JAMB| (KOTA), 07-08-2001 Belum / Tidak Bekerja Hidup
Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / lnstitusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup
4 1 571 0250't 060001 SYLVI MIHIRA JAMBI (KOTA), 17 -01-2006 Belum / Tidak Bekerja Hidup
TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
TanggalSelesai
Mulai
1
Vll. Keterangan Lain - Lain
Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat
1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian S KCKIY'AN MAS/2021 1 2A620 I XIII 202 1 iSATI NTE LKAM 29-12-2021 TRI CAHYONO
Demiklan dafrar ii,€yat hidup lni saya buat d6ngan seGungguhnya dan apabila di kemudian harl lerdapat ketororahgan yang tidak benar saya bets6dla dltuntut di muka
pengadilan seda bersedia rnenerlma s€g6la tindakan yang dlambiloleh ln6tan6l Pemorintah
&mgr ,7 Januari2o22
Yang
NS#g
:ffi
w'
METERAI \
TEMPET ]
e.lxozaosrgss i
I
(K|KTMARTA)