SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Chindy Rifani Dwi Putri, A.Md.Kes
Tempat /tanggal lahir : Jambi, 28/09/1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Kesehatan Lingkungan, Poltekkes Kemenkes Jambi
Jabatan yang dilamar : Terampil - Sanitarian
Alamat Domisili : Komp. Beliung Indah Blok K No. 60 RT 11 Kel. Beliung
Kec. Alam Barajo Kota Jambi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan tindak pidana
kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
dengan hormat sebagai CPNS/PNS/PPPK/Prajurit TNI/Anggota POLRI atau
diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai
BUMN/BUMD);
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/PPPK/Prajurit TNI/ Anggota POLRI;
4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik

Demikian surat pernyataan ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
sampaikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar/palsu,
maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada
seleksi calon Pegawai Pemerintah dengan perjanjian kerja (PPPK) Pemerintah Kabupaten
Tanjung Jabung Timur Tahun Anggaran 2022. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Tanjung Jabung Timur, 14 November 2022

Yang Membuat Pernyataan

CHINDY RIFANI DWI PUTRI, A.Md.Kes

 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor: / / PKM-ST / 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Hj Nurbaya, AM.Keb.SKM

NIP : 19740703 199302 2 001

Jabatan : Kepala Puskesmas

Unit Kerja : Puskesmas Simpang Tuan

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Chindy Rifani Dwi Putri, A.Md.Kes

Tempat/tanggal lahir : Jambi / 28 September 1997

Usia : 25 Tahun

Pendidikan : D III Kesehatan Lingkungan

Unit Kerja/Instansi : Puskesmas Simpang Tuan

Telah melaksanakan tugas sebagai Tenaga Sanitarian Selama 2 tahun 9 bulan, terhitung mulai
tanggal 03 Februari 2020 sampai dengan tanggal 14 November 2022 dengan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya

Simpang Tuan, 14 November 2022

Kepala Puskesmas Simpang Tuan

Hj Nurbaya, AM.Keb.SKM
NIP.19740703 199302 2 001