Jember, 14 November 2022

Kepada
Yth. Bupati Lumajang di
LUMAJANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Iqroatul Jannah
Tempat, Tanggal Lahir : Jember, 25-05-1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama – Nutrisionis
Pendidikan : D-IV Gizi
Lokasi Penempatan yang dilamar : UPT Puskesmas Yosowilangun
Alamat Domisili : Dusun Gayasan A RT 003 RW 005 Desa Jenggawah
Kecamatan Jenggawah Kabupaten Jember
Nomor Telepon/HP : 081230452997
Email : iqroatuljannah@gmail.com

dengan ini menyampaikan surat lamaran untuk mengikuti Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Lumajang Tahun Anggaran 2022.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan:
1. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik atau Surat Keterangan telah
melakukan Rekaman Kependudukan;
2. Scan Asli Surat Pernyataan 5 Poin;
3. Scan Asli Ijazah;
4. Scan Asli Transkrip Nilai;
5. Scan Asli Surat Tanda Registrasi / STR;
6. Scan Asli SK Penugasan dan Surat Rekomendasi Pengalaman Kerja dan Berkinerja
Baik;
Seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar, apabila dikemudian hari
ditemukan data atau dokumen yang tidak benar maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CASN Pemerintah Kabupaten
Lumajang Tahun Anggaran 2022.
Demikian untuk menjadikan maklum dan terima kasih.
Hormat Saya,

Iqroatul Jannah
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Iqroatul Jannah

Tempat dan Tanggal lahir : Jember, 25-05-1996
Alamat : Dusun Gayasan A RT 003 RW 005 Desa Jenggawah Kecamatan
Jenggawah Kabupaten Jember

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, TNI, POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta (termasuk BUMN/BUMD);
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK atau TNI/POLRI;
4. Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara
lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Jember, 14 November 2022

Yang Membuat Pernyataan

Iqroatul Jannah
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS WULUHAN
ALAMAT : Jl. KARTINI NO. 4 WULUHAN - JEMBER, KODE POS 68162
TELP (0336) 621163, EMAIL : puskesmas_wlh@yahoo.co.id ; pkmwuluhan@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 440/ /311.07/2022

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Eny Rahmi Yulianti

NIP : 19740714 201412 2 002
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPTD. Puskesmas Wuluhan

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Iqroatul Jannah

Tempat/tanggal lahir : Jember, 25-05-1996
Pendidikan : D-IV Gizi
Unit Kerja/Instansi : UPTD. Puskesmas Wuluhan

Telah melaksanakan tugas sebagai Tenaga Gizi di UPTD. Puskesmas Wuluhan selama 2 tahun
10 bulan, terhitung mulai tanggal 03 Januari 2020 sampai dengan tanggal 14 November 2022
dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 14 November 2022

Kepala UPTD. Puskesmas Wuluhan

dr. Eny Rahmi Yulianti

NIP. 19740714 201412 2 002