SURAT LAMARAN

Subang, 12 Juli 2021

Yth. Bupati Purwakarta

di –
Purwakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DEDEN KUSNANDAR
Tempat/Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 26 September 1992
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : SMA (IPS)
Jabatan yang dilamar : PEMULA – POLISI PAMONG PRAJA
: Kp. Susukan Hilir Rt 12/03 Desa Jati Kec.
Alamat Domisili
Cipunagara Kab. Subang
No. Tlp. : 085351961015

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Pemerintah Kabupaten Purwakarta Tahun Anggaran 2021.
Sebagai bahan pertimbangan, Bersama ini kami sampaikan :
1. Unggah Pas Foto berlatar merah;*
2. Unggah Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Surat Keterangan telah melakukan
Rekaman Kependudukan (Asli);*
3. Unggah Surat lamaran,-. ditujukan Kepada Bupati Purwakarta dan
ditandatangani (Asli);*
4. Unggah Ijazah (Asli);*
5. Unggah Transkrip Nilai Ijasah (Asli);*
6. Unggah Surat Pernyataan Bermaterai Rp. 10.000 dan ditandatangani.*

Demikian surat lamaran ini dibuat, adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi
penerimaan CPNS Tahun Anggaran 2021 di Pemerintah Kabupaten Purwakarta.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

DEDEN KUSNANDAR
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DEDEN KUSNANDAR

Tempat, Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 26 September 1992
Nomor KTP/Identitas : 3213072609920001
Pendidikan : SMA (IPS)
Jabatan yang dilamar : PEMULA – POLISI PAMONG PRAJA
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Agama : Islam
: Kp. Susukan Hilir Rt 12/03 Desa Jati Kec.
Alamat
Cipunagara Kab. Subang
No. Tlpn. : 085351961015

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia ditempatkan di

seluruh wilayah Pemerintah Kabupaten Purwakarta , saya tidak akan
mengajukan pindah tugas baik pindah antar Perangkat Daerah didalam
Instansi Kabupaten Purwakarta maupun pindah keluar instansi Kabupaten
Purwakarta selama 10 tahun terhitung ketika saya diangkat menjadi Pegawai
Negeri Sipil Kabupaten Purwakarta.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya,
apabila dikemudian hari saya mengajukan pindah tugas, maka saya siap
menerima segala konsekuensi dan keputusan yang dikeluarkan Pemerintah
Kabupaten Purwakarta.

Subang, 13 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

materai Rp. 10.000,-

DEDEN KUSNANDAR