CONTOH SURAT LAMARAN PPPK

(kota), (tanggal) (bulan) 2023

Yth. BUPATI SUMEDANG

di-
SUMEDANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Udan Hudaya, S.Pd

Tempat, tanggal lahir : Bandung, 17 Oktober 1987
Nomor KTP : 3204281710870001
Pendidikan : S1
Jabatan yang dilamar : Guru Ahli Pertama Penjasorkes
Unit kerja yang dilamar : Dinas Pendidikan Kab. Sumedang
Alamat domisili saat ini : Kp. Rancadarah RT 003 RW 007 Desa Nanjung
mekar Kec. Rancaekek Kab. Bandung
Alamat sesuai KTP : Kp. Rancadarah RT 003 RW 007 Desa Nanjung
mekar Kec. Rancaekek Kab. Bandung
Nomor HP : 085942002890
Alamat email : hudayaudan@gmail.com
dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Pengadaan
CASN formasi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Tenaga Guru *)
di Pemerintah Daerah Kabupaten Sumedang Tahun Anggaran 2023.
Sebagai bahan pertimbangan, saya sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Scan warna Surat Lamaran yang diketik menggunakan komputer dan ditujukan
kepada Bupati Sumedang, ber e-materai Rp10.000,- dan ditandatangani dengan
pena bertinta hitam;
2. Scan warna Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik asli atau Surat Keterangan
Kependudukan dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Dukcapil).
3. Scan Ijazah Asli;
4. Scan warna Transkrip Nilai Ijazah Asli;
5. Scan warna Surat Keterangan Pengalaman Kerja paling singkat 2 (dua) tahun di
bidang kerja yang relevan dengan jabatan fungsional yang dilamar yang
ditandatangani oleh pimpinan unit kerja:
6. Pas foto terbaru menggunakan pakaian formal dengan latar belakang warna
merah;
7. Scan warna Surat Pernyataan yang diketik menggunakan komputer, ber e-
materai Rp10.000,- dan ditandatangani oleh pelamar dengan pena bertinta
hitam/biru (format surat pernyataan terlampir);
8. Serta dokumen lainnya yang dipersyaratkan sesuai dengan formasi jabatan yang
saya lamar.

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar,
maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi Pengadaan CASN formasi Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Tenaga Teknis di Pemerintah Daerah
Kabupaten Sumedang Tahun Anggaran 2023.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

(kota), (tanggal) (bulan) 2023

Yang membuat pernyataan,

e-Materai

Rp. 10.000,-

(Udan Hudaya, S.Pd)

Keterangan :

- *) ditulis Guru/Kesehatan/Teknis (pilih salah satu)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Udan Hudaya, S.Pd

Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 17 Oktober 1987
Agama : Islam
Alamat : Kp. Rancadarah RT 003 RW 007 Desa Nanjung
mekar Kec. Rancaekek Kab. Sumedang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai
Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

(kota), (tanggal) (bulan) 2023

Yang membuat pernyataan,

e-Materai
Rp10.0000

(Nama Lengkap)
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 CIMANGGUNG
Jl. Parakan muncang Km. 22 Kec. Cimanggung Email : smpn1cimanggung@gmail.com Sumedang 45364

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 800/ 223 / SMPN.20 / II / 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WANA,S.Pd.,M.M.Pd
NIP : 19640116 199802 1 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMPN 1 CIMANGGUNG

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Udan Hudaya, S.Pd

Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 17 Oktober 1987
Pendidikan : S1
Unit Kerja : SMPN 1 CIMANGGUNG

Telah melaksanakan tugas sebagai Guru Selama 13 tahun 2 bulan, terhitung mulai
tanggal 12 Juli 2010 Sampai dengan tanggal 18 Juli 2023
Dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang, 23 September 2023

Jabatan Pimpinan Unit Kerja,

e-Materai
Rp10.0000

(WANA,S.Pd.,M.M.Pd)