KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Willem Iskandar Pasar V - Kotak Pos No.1589- Medan 20221
Telp (061) 6632195, 6613356, Fax. (061) 6614002
Laman: lppm.unimed.ac.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang betanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................
NIP : .................................
Jabatan : .................................

Berdasarkan Surat Tugas Nomor : /UN33.8/LL/2023 tanggal .... Agustus 2023, dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai/Mahasiswa dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

JUMLAH
NO URAIAN
Rp
1 2 3

1 Biaya Transport Medan - Deli Serdang (PP) Rp. -

JUMLAH Rp. -

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/ Menyetujui : Medan, Agustus 2023

Pejabat Pembuat Komitmen, Pelaksana SPD,

Winsyahputra Ritonga, S.Pd., M.Si. Nama Penerima

NIP. 198109192006041002 NIP.