KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

KANTOR WILAYAH DJBC KHUSUS KEPULAUAN RIAU
KPPBC TIPE MADYA PABEAN B TANJUNGPINANG
JALAN SM. AMIN NO.11 TANJUNGPINANG-29111
TELEPON (0771) 21360, 21326; FAKSIMILE (0771) 21713; PUSAT KONTAK LAYANAN : 1500225
SURAT ELEKTRONIK :bctpi@kemenkeu.go.id (internal) bctjpinang@customs.go.id (eksternal)

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
KANTOR WILAYAH DJBC KHUSUS KEPULAUAN RIAU
KPPBC TIPE MADYA PABEAN B TANJUNGPINANG
JALAN SM. AMIN NO.11 TANJUNGPINANG-29111
TELEPON (0771) 21360, 21326; FAKSIMILE (0771) 21713; PUSAT KONTAK LAYANAN : 1500225
SURAT ELEKTRONIK :bctpi@kemenkeu.go.id (internal) bctjpinang@customs.go.id (eksternal)

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………..
NIP : ………………..

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : …. /KBC.0402/2022 tanggal ….. Oktober 2022,
dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No. URAIAN Jumlah (Rp)

1 Biaya Transportasi ……………………….. 100.000

2 Biaya Transportasi ……………………….. …..
3 Biaya Transportasi ……………………….. ……
Total …….

2. Jumlah uang yang didapat pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia menyetorkan kelebihan ke kas negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tanjungpinang, ..... Oktober 2022

Mengetahui / menyetujui Pegawai PNS
Pejabat Pembuat Komitmen yang melakukan perjalanan dinas

Tri Wahyudi Kristanto …………………..