DAFTAR NOMINATIF

Nama - nama pegawai yang melakukan perjalanan dinas ke Din

an. ..

Surat Tugas
NO Nama Penerima Gol NIP
Nomor

Dibayar perjalanan dinas dalam kota mengambil logistik

HBIG dalam rangka Pelaksanaan DDHBC
di Kota Malang
Kode kegiatan : 2060.505.055.A.524113
1 .. .. ..
2 .. .. ..
TOTAL
NOMINATIF
rjalanan dinas ke Dinas Kesehatan Kota Malang
.. dkk

Tanggal Jumlah
Berangkat dari Tujuan Jml Hr
Tanggal Berangkat Pulang ( Rp )

.
.. Dinkes Kota Malang
1 hr 150,000
.
.. Dinkes Kota Malang
1 hr 150,000
300,000

Pejabat Pembuat Komitmen,

Gito Hartono, SKM, MMKes

NIP. 19670424 198903 1 011
 TA :
Nomor Bukti :
Mata Anggaran :

K W ITAN S I
Sudah Terima Dari : KUASA PENGGUNA ANGGARAN/PEMBUAT KOMITMEN
SATKER DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR (059008)

Jumlah Uang : Rp 150,000

Terbilang : Seratus lima puluh ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Perjalanan Dinas Dalam Kota mengambil Logistik (HBIG)

dalam rangka Pelaksanaan DDHBC di Kota Malang dari
.. ke Dinas Kesehatan Kota Malang

pada tanggal ..

Surabaya,
Yang Menerima,

..
NIP. ..

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar tgl,

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran

GITO HARTONO, SKM, M.MKes HERMIEN SOEGIONO

NIP. 19670424 198903 1 011 NIP. 19651128 198703 2 009
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima / diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pelaksana kegiatan,

..
NIP. ..
 2017

2060.505.055. A.524113

K W ITAN S I
Sudah Terima Dari : KUASA PENGGUNA ANGGARAN/PEMBUAT KOM
(059008) SATKER DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA T

Jumlah Uang : Rp 150,000

Terbilang : Seratus lima puluh ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Perjalanan Dinas Dalam Kota mengambil Logisti

dalam rangka Pelaksanaan DDHBC di Kota Mala
.. ke Dinas Kesehata

pada tanggal ..

..

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen

GITO HARTONO, SKM, M.MKes

98703 2 009 NIP. 19670424 198903 1 011
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima / diselesaikan dengan lengkap dan

Pelaksana kegiatan,

..
NIP. ..
 TA : 2017
Nomor Bukti :
Mata Anggaran : 2060.505.055. A.524113

ITAN S I
RAN/PEMBUAT KOMITMEN
N PROVINSI JAWA TIMUR (059008)

mengambil Logistik (HBIG)

DDHBC di Kota Malang dari
Dinas Kesehatan Kota Malang

..

Surabaya,
Yang Menerima,

..
NIP. ..

Lunas dibayar tgl,

Bendahara Pengeluaran

HERMIEN SOEGIONO
NIP. 19651128 198703 2 009
dengan lengkap dan baik
 Lampiran II

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT (05)
Jl. Jend. A. Yani 118 Telp. (031) 8280113, 8273309, Fax (031) 8290423 Surabaya 60231

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

NS:
Nomor dan Tanggal
jangan diisi
Lampiran SPD Nomor : No. /SPD059008/ /2017
Tanggal :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Biaya Perjalanan Dinas Mengambil Logistik

HBIG dari .. Rp. 150,000
ke Dinas Kesehatan Kota Malang
1 hr x Rp. 150.000

JUMLAH Rp. 150,000

Terbilang : Seratus lima puluh ribu rupiah

Surabaya,

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 150,000 Rp. 150,000

Bendahara Pengeluaran, Yang menerima,

Hermien Soegiono ..
NIP. 19651128 198703 2 009 NIP. ..

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 150,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 0
Sisa kurang / lebih : Rp. 150,000
Pejabat Pembuat Komitmen,

Gito Hartono, SKM, MMKes

NIP. 19670424 198903 1 011
 Lampiran II

TIMUR PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMU

DINAS KESEHATAN
YAKIT (05) PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT (0
3 Surabaya 60231 Jl. Jend. A. Yani 118 Telp. (031) 8280113, 8273309, Fax (031) 8290423 Suraba

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

NS:
nggal
Nomor dan Ta
jangan diisi
Lampiran SPD Nomor : No. /SPD059008/ /2017
Tanggal :

KETERANGAN NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERAN

1. Biaya Perjalanan Dinas Mengambil Logistik

HBIG dari .. Rp. 150,000
ke Dinas Kesehatan Kota Malang
1 hr x Rp. 150.000

JUMLAH Rp. 150,000

Terbilang : Seratus lima puluh ribu rupiah

Surabaya,

a jumlah uang sebesar Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumla

Rp. 150,000 Rp.150,000

Bendahara Pengeluaran, Yang menerima,

Hermien Soegiono ..
NIP. 19651128 198703 2 009 NIP..

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 150,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 0
Sisa kurang / lebih : Rp. 150,000
at Komitmen, Pejabat Pembuat Komi

KM, MMKes Gito Hartono, SKM, MM

198903 1 011 NIP. 19670424 198903
SI JAWA TIMUR
HATAN
ENDALIAN PENYAKIT (05)
Fax (031) 8290423 Surabaya 60231

S
NS:
Nomor dan Tanggal
jangan diisi

KETERANGAN

Telah menerima jumlah uang sebesar

150,000

Yang menerima,

..
..
 ejabat Pembuat Komitmen,

Gito Hartono, SKM, MMKes

NIP. 19670424 198903 1 011
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT (05)
Jl. Jend. A. Yani 118 Telp. (031) 8280113, 8273309, Fax (031) 8290423 Surabaya 60231
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..
NIP : ..
Jabatan :

Berdasarkan Surat Perjalan Dinas (SPD) Nomor : /SPD059008/ /2017 Tanggal

Kode Kegiatan : 2060.505.055.A.524113 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperolah
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No. Uraian Jumlah

1 Biaya Perjalanan Dinas Mengambil Logistik HBIG Rp. 150,000

dari ..
ke Dinas Kesehatan Kota Malang
1KL x Rp.150.000

Jumlah Rp. 150,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/menyetujui : Surabaya,
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Negara / Pegawai Negeri yang
melakukan Perjalanan Dinas
Gito Hartono, SKM, MMKes ..
NIP. 19670424 198903 1 011 NIP. ..
MUR PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
T (05) PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT (05)
abaya 60231 Jl. Jend. A. Yani 118 Telp. (031) 8280113, 8273309, Fax (031) 8290423 Surabaya 60
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..
NIP : ..
Jabatan :

Berdasarkan Surat Perjalan Dinas (SPD) Nomor : /SPD059008/ /2017

uhnya bahwa : Kode Kegiatan : 2060.505.055.A.524113
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperolah
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

umlah No. Uraian Jumla

150,000 1 Biaya Perjalanan Dinas Mengambil Logistik HBIG Rp.

dari ..
ke Dinas Kesehatan Kota Malang
1KL x Rp.150.000

150,000 Jumlah Rp.

n perjalanan 2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjala
mi bersedia dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami berse
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

aimana mestinya. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana m

Mengetahui/menyetujui : Surabaya,
An. Kuasa Pengguna Anggaran
awai Negeri yang Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Negara / Pegawai Neg
melakukan Perjalanan Dinas
Gito Hartono, SKM, MMKes ..
NIP. 19670424 198903 1 011 NIP. ..
JAWA TIMUR
ATAN
ALIAN PENYAKIT (05)
(031) 8290423 Surabaya 60231
AWAI TIDAK TETAP

Tanggal

dak dapat diperolah

Jumlah

150,000

150,000

uk pelaksanaan perjalanan
embayaran, kami bersedia

unakan sebagaimana mestinya.

Negara / Pegawai Negeri yang

kan Perjalanan Dinas
..
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

1 DASAR : SPT Nomor : ..

Tanggal : ..

2 MAKSUD TUJUAN : Mengambil Logistik (HBIG)

3 TANGGAL PELAKSANAAN :

4 PETUGAS : 1. Nama ..
NIP ..
2. Nama ..
NIP ..

5 DAERAH TUJUAN/ INSTANSI YANG : Dinas Kesehatan Kota Malang

DIKUNJUNGI

6 HASIL KEGIATAN :

...,. 2017
Yang melaporkan,

..
..
 FORM BUKTI KEHADIRAN PELAKSANA PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM KOTA
MENGAMBIL LOGISTIK (HBIG) KE DINAS KESEHATAN KOTA MALANG UNTUK
PELAKSANAAN DETEKSI DINI HEPATITIS PADA IBU HAMIL DAN KELOMPOK BERESIKO

PEJABAT/ PETUGAS YANG

NO. PELAKSANA SPD HARI TANGGAL
NAMA

1 ..

2 ..
AS JABATAN DALAM KOTA
OTA MALANG UNTUK
DAN KELOMPOK BERESIKO

PEJABAT/ PETUGAS YANG MENGESAHKAN

JABATAN TANDA TANGAN