KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL KESEHATAN MASYARAKAT

SATUAN KERJA SEKRETARIAT DITJEN KESEHATAN MASYARAKAT

SURAT PERINTAH BAYAR (SPBy)

Tanggal : …………………………………..
Nomor : ………………………………….

Saya yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan bendahara pengeluaran agar
melakukan pembayaran sejumlah :
Rp. 6.000.000

TUJUH JUTA RUPIAH

Kepada : AHMAD JUNAIDI

Untuk Pembayaran : Biaya perjalanan dinas dalam rangka PEMBERIAN TRANSPORT PELAKSANAAN

TELAH TERLAKSANANYA KEGIATAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PADA GERAKAN KESEHATAN

Atas dasar : LANJUT USIA KOTA BINJAI

1. Kuitansi/Bukti Pembelian : DAFTAR HADIR PELAKSANAAN KEGIATAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LANSIA

2. Nota/bukti Penerimaan barang/jasa : TANDA TERIMA AoC 40 0RANG No. /LLI- Kota Binjai/2023
(bukti lainnya)

Dibebankan pada : ANGGARAN BELANJA PROVINSI LEMBAGA LANJUT USIA INDONESIA PROV. SU
Kegiatan, Output, MAK : 1. BELANJA BAHAN

Kode : 1.7 TRANSPORT PELAKSANAAN

Setuju/lunas dibayar, Diterima, Tanggal, …...2023 Medan, …............2023

Tanggal, …………………………… Yang menerima
Bendahara Pengeluaran Pembantu Pelaksana, An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,,

Drs. H. SURATNO AHMAD JUNAIDI dr. Fida Dewi Ambarsari, MKK

NIP. 198204262010122003
 REKAP TRANSPORT LOKAL DALAM RANGKA RAPAT …..............................
DI …........................TGL …..................................

NO NAMA NIP Diterima TANDA TANGAN

1 Rp150,000
2
3
4
5
6
7
8
9
JUMLAH Rp150,000

Bendahara Pengeluaran Pembantu MENGETAHUI/MENYETUJUI :

Pejabat Pembuat Komitmen

Jalin P. Sitompul, SE,MKM

dr. Fida Dewi Ambarsari, MKK

NIP. 198204262010122003
 DAFTAR PENGELUARAN PERJALANAN DINAS KE …................................. Dalam rangka…...............................................

…............................. (diisi tempat) , Tanggal, …...................... 2023

TRANSPORT
UANG HARIAN atau Uang Harian
lebih 8 Jam (kalo di Jkt).
No Nama NIP Tiket Pesawat Pilih salah satu sesuai tempat PENGINAPAN TOTAL
Transport Transport Transport Total Tujuan. Kalo diluar kota pilihnya
Bandara Bandara Lokal Transport Uang Harian
Jakarta Tujuan Tujuan

1 ….......................... .................................... 0 - - - - 0 x - = - 0 x - = - -

2 …........... …............. ….....

3 …................ ….................. ….................

- - - - -

Note
1. Kalo tidak ada penginapan, dikosongin aja
2. Kalo ada transport peserta provinsi, diisi di kolom transport lokal
Pelaksana Perjalanan Dinas,

Nama (…......)
Nip (...........)
 KEMENTRIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor :

Tanggal :

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 UANG HARIAN
Perjadin

2 PENGINAPAN
Penginapan
x (Rp. 570,000 X 30%)

3 TRANSPORT 17100

Jumlah Rp. -

TERBILANG : …...........................................................................

Jakarta,
Telah dibayar sejumlah Telah Menerima jumlah uang sebesar
Rp. - Rp. -

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Jalin P. Sitompul, SE,MKM …...............................

NIP. 197607072014121001 NIP ….............................

PERHITUNGAN S P P D RAMPUNG
Ditetapkan sejumlah Rp. - MENGETAHUI/MENYETUJUI :
Yang telah dibayar semula Rp. - Pejabat Pembuat Komitmen
Sisa kurang/ lebih Rp -

dr. Fida Dewi Ambarsari, MKK

NIP. 198204262010122003
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL KESEHATAN MASYARAKAT
JLN. HR RASUNA SAID BLOK X - 5 NO. 4-9 JAKARTA 12950
Telp Dirjen 021. 5203871, Set Ditjen 021. 5221225 - 5221226
Direktorat Usia Produktif dan Lansia Telp. 021. 521 4875 - 021. 527 5256

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Berdasar Surat Perjalanan Dinas (SPD) :

Tanggal :
Nomor . :
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1 Biaya Transport :

Jumlah …................

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta,

Mengetahui / Menyetujui,
Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,

dr. Fida Dewi Ambarsari, MKK

NIP. 198204262010122003 NIP
KEMENTERIAN KESEHATAN Beban MAK :
REPUBLIK INDONESIA Bukti Kas No. :
Tahun Anggaran : 2023

KWITANSI
Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen, Direktorat Usia Produktif dan Lansia

Uang sebesar : Rp 1,000,000

Biaya Honor Narasumber dalam rangka Gerakan Sehat Lansia di Kota Binjai pada Hari/tanggal: KAMIS, TANGGAL 22
Untuk pembayaran :
JUNI 2023 sesuai rincian sbb :

No. PERINCIAN BIAYA JASA PROFESI PPH 21 DITERIMA KETERANGAN

1 Honor Narasumber : Rp. 1.000.000 jam x 2 jam = Rp. 1.000.000 Rp 150,000 Rp 850,000

JUMLAH : Rp. 1.000.000 Rp 150,000 Rp 850,000

TERBILANG : DELAPAN RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

Binjai , 22 Juni 2023

Setuju dibayar : Lunas tanggal, ….. 2023

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Yang menerima,

Sekretariat Ditjen Kesmas Pembantu,

dr. Fida Dewi Ambarsari, MKK Jalin P. Sitompul, SE,MKM dr. ANITA ROSARI, Sp.GERIATRI
NIP. 198204262010122003 NIP. 197607072014121001 NIP.
 LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMETERIAN KESEHATAN Lembar ke :

REPUBLIK INDONESIA Kode No. :
Nomor. :

DIREKTORAT JENDERAL
KESEHATAN MASYARAKAT
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen dr. Fida Dewi Ambarsari, MKK

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Drs. H. SURATNO

perjalanan dinas NIP. 192311991032048

3 a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan/Instansi b. Bendahara Lembaga Lanjut Usia Indonesia Prov. Sumatera Utara

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Monev Dalam rangka Gerakan Kesehatan Lanjut Usia Tgl. 22 dan 23 Juni 2023 di
Binjai

5 Alat angkutan yang dipergunakan Mobil

6 a. Tempat berangkat a. . Medan

b. Tempat tujuan b. . Binjai

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. . 24 Jam

b. Tanggal berangkat b. 22 Juni 2023
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 23 Juni 2023
baru *)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1
2
3

9 Pembebanan Anggaran :

a. Instansi a. Direktorat Usia Produktif dan Lansia

b. Akun b. 524111

10 Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : …............

Tanggal : …..............

Pejabat Pembuat Komitmen,

Direktorat Usia Produktif dan Lanjut Usia

dr. Fida Dewi Ambarsari, MKK

NIP. 198204262010122003
 LAMPIRAN
PERATURAN NENTERI KEUANGAN
NOMOR 113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN
DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK
TETAP

I. Berangkat dari : …
(Tempat kedudukan )
Ke :
Pada Tanggal :
PPK Dana Hibah WHO

drg. Dyah Erti Mustikawati, MPH

NIP 196303141987112001
II. Tiba di : 30-Dec-99 Berangkat dari : 30-Dec-99
Pada tanggal : 30-Dec-99 Ke : Jakarta
Kepala : Pada tanggal : 11 November 2020
Kepala :

Edi Priyono, SKM, MPHM Edi Priyono, SKM, MPHM

NIP. 196401031988011001 NIP. 196401031988011001
III. Tiba di : Bogor Berangkat dari : Bogor
Pada tanggal : 11 November 2020 Ke : Jakarta
Kepala : Sub Bagian Organisasi dan Pada tanggal : 30 november 2017
tata Laksana Kepala : Sub Bagian Organisasi dan
tata Laksana

Edi Priyono, SKM, MPHM Edi Priyono, SKM, MPHM

NIP. 196401031988011001 NIP. 196401031988011001
IV. Tiba di : Bogor Berangkat dari : Bogor
Pada tanggal : 30 november 2017 Ke : Jakarta
Kepala : Sub Bagian Organisasi dan Pada tanggal : 30 november 2017
tata Laksana Kepala : Sub Bagian Organisasi dan
tata Laksana

Edi Priyono, SKM, MPHM Edi Priyono, SKM, MPHM

NIP. 196401031988011001 NIP. 196401031988011001
V. Tiba di : Bogor Berangkat dari : Bogor
Pada tanggal : 30 november 2017 Ke : Jakarta
Kepala : Sub Bagian Organisasi dan Pada tanggal : 30 november 2017
tata Laksana Kepala : Sub Bagian Organisasi dan
tata Laksana

Edi Priyono, SKM, MPHM Edi Priyono, SKM, MPHM

NIP. 196401031988011001 NIP. 196401031988011001
VI. Tiba di : Bogor Berangkat dari : Bogor
Pada tanggal : 30 november 2017 Ke : Jakarta
Kepala : Sub Bagian Organisasi dan Pada tanggal : 30 november 2017
tata Laksana Kepala : Sub Bagian Organisasi dan
tata Laksana

Edi Priyono, SKM, MPHM Edi Priyono, SKM, MPHM

NIP. 196401031988011001 NIP. 196401031988011001
VII. Tiba di : Jakarta Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Tanggal : 11 November 2020 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perintah
An. Kuasa Pengguna Anggaran
PPK Dana Hibah WHO

drg. Dyah Erti Mustikawati, MPH drg. Dyah Erti Mustikawati, MPH
NIP 196303141987112001 NIP 196303141987112001
VIII. Catatan lain-lain :
IX. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-peraturan
keuangan negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 DAFTAR HADIR
ORIENTASI PEMBEKALAN AOC

HARI/TANGGAL : KAMIS, 22 JUNI 2023

TEMPAT : AULA KANTOR LURAH RAMBUNG BARAT BINJAI SELATAN

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1.

2 2.

3 3.

4 4.

5 5.

6 6.

7 7.

8 8.

9 9.

10 10.

11 11.

12 12.

13 13.

14 14.

15 15/

16 16.

17 17.

18 18.

19 19.

20 20.

21 21.

22 22.

23 23.
24 24.

25 25.

26 26.

27 27.

28 28.

29 29.

30 30.

31 31.

32 32.

33 33.

34 34.

35 35

36 36

37 37

38 38

39 39

40 40

41 41

42 42

43 43

44 44

45 45

46 46

47 47

48 47

49 49

50
48
NO PENERIMA URAIAN JUMLAH JUMLAH TANDA TANGAN PENERIMA

1 M. NURLI, BA AOC 150,000 150,000 1.

2 SAHMIDAN AOC 150,000 150,000 2.
3 AHMAD JUNAIDI AOC 150,000 150,000 3.
4 JAMSARI AKMAL AOC 150,000 150,000 4.
5 DEWI LASTARI AOC 150,000 150,000 5.
6 SATRIA BUDI SIREGAR AOC 150,000 150,000 6.
7 NURMALIA, S.Pd AOC 150,000 150,000 7.
8 LISRINNIYAWATI AOC 150,000 150,000 8.
9 SUTRISNO AOC 150,000 150,000 9.
10 MUHAMMAD SYAIFULLAH AOC 150,000 150,000 10.
11 DANAIS BILQIS AOC 150,000 150,000 11.
12 MERY AOC 150,000 150,000 12.
13 ERLINDA AOC 150,000 150,000 13.
14 JULIANA JAUHARI AOC 150,000 150,000 14.
15 DEWI PRAYASARI AOC 150,000 150,000 15.
16 BUDI ISKANDAR AOC 150,000 150,000 16.
17 MIRAH AOC 150,000 150,000 17.
18 MUHAMMAD KAMAL AOC 150,000 150,000 18.
19 INDRIANI AOC 150,000 150,000 19.
20 RINANDA ASTRIANI BB AOC 150,000 150,000 20.
21 ERLINDA WATI AOC 150,000 150,000 21.
22 VERAWATY RIYANDA AOC 150,000 150,000 22.
23 MAHYUNI AOC 150,000 150,000 23.
24 SRI NONA KARTIKA AOC 150,000 150,000 24.
25 Dr. YOSEPHIN SILITONGA AOC 150,000 150,000 25.
26 NURHAIDA AOC 150,000 150,000 26.
27 REHULINA KABAN AOC 150,000 150,000 27.
28 ELDA VIVIA DINKES BI 150,000 150,000 28.
29 WULANDARI BR SITEPU DINKES BI 150,000 150,000 29.
30 IMELDA SITOMPUL DINKES BI 150,000 150,000 30.
31 DYZA NADYLA ARSYA DINKES BI 150,000 150,000 31.
32 RIZQI NAZLIA DINKES BI 150,000 150,000 32.
33 SUDI WARI YANTI PUSKESMAS 150,000 150,000 33.
34 AYU PUTRI RAHMADHANI PUSKESMAS 150,000 150,000 34.
35 RENI HANDAYANI PUSKESMAS 150,000 150,000 35.

36 ROSNIDAR MARUNDRURI PUSKESMAS 150,000 150,000

36.
37 SISKA ELPINA NST PUSKESMAS 150,000 150,000
37.
38 AMIKA MAYNINGRUM PUSKESMAS 150,000 150,000
38.
39 TRISNAWATI BR KELIAT, S.Kep.Ners PUSKESMAS 150,000 150,000
29.

40 RIAWATI ENDANG SD BR SEMBIRING PUSKESMAS 150,000 150,000

40.

JUMLAH 6,000,000 6,000,000 40 ORANG