PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Bung Karno No. 03 SentralTelepon No.(0372) 8281223, 8281044, 8281503, dan 8281796 Fax.
(0372) 8281765
T A L I W A N G KodePos :84355

Kode No. :

SURAT PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Yang Memberi Perintah SEKRETARIS DAERAH

Nama/NIP Pegawai yang
YUDI KURNIAWAN, SE
2 melaksanakan
19761228 2011011004
PerjalananDinas
a. Pangkat dan golongan a. Penata(III/c)
3 b. Jabatan/Instansi b. Sekretaris Kelurahan Menala
c. Tingkat biayaperjalanandinas c. D
Bimbingan Teknis Penginputan Renja OPD dalam
4 Maksud Perjalanan Dinas
Aplikasi SIPD RI Tahun 2024
5 Alat Angkut Yang Dipergunakan Darat /Laut
6 a. Tempat Berangkat a. Taliwang
b. Tempat Tujuan b. Mataram
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 (Tiga) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 20 Agustus 2023
c. Tanggal harus c. 21 Agustus 2023
kembali/tibaditempatbaru
8 Pengikut Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
9 Pembebanan Anggaran DPA Tahun 2023
a. Instansi a. Kantor Camat Taliwang
b. Akun b.
10 Keterangan Lainnya
Dikeluarkan di : Taliwang
Pada Tanggal : Agustus 2023
An.BUPATI SUMBAWA BARAT
SEKRETARIS DAERAH,

H. AMAR NURMANSYAH,ST., M.Si

Pembina Tingkat, IV/b
NIP.197512282005011006

SPD No. : 094/

Berangkatdari :
(Tempatkedudukan)
Ke :
Padatanggal :

(……………………………….............)
NIP.
a. Tiba di : Berangkatdari :
PadaTanggal : Ke :
Padatanggal :
 (……………………………..............…)
NIP.
(……………………………….............)
NIP.
b. Tiba di : Berangkatdari :
PadaTanggal : Ke :
Padatanggal :

(…………………………….............…) (…………………………..........….…)
NIP. NIP.
c. Tiba di : Berangkatdari :
PadaTanggal : Ke :
Padatanggal :

(…………………………............……) (………………………..........………)
NIP. NIP.
Tiba kembali di : Taliwang
Pada tanggal : Agustus 2023

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas benar dilaksanakan atas perintahnya dan
semata – mata untuk kepentiangan jabatan dalam waktu
yang sesingkat – singkatnya.

An.BUPATI SUMBAWA BARAT

SEKRETARIS DAERAH,

H. AMAR NURMANSYAH,ST., M.Si

Pembina Tingkat I, IV/b
NIP.197512282005011006

d. CATATAN LAIN-LAIN

e. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan –
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahanataukealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT
KANTOR CAMAT TALIWANG
Jalan Undru No. Telp. 0372 81771 Kode Pos 84353

Taliwang, Agustus 2023

Nomor : 094 / / / 2023 Kepada

Lampiran :- Yth. Bupati Sumbawa Barat
di-
Perihal : Permohonan SPD Luar Daerah
Taliwang

Sehubungan akan dilaksanakannya Bimbingan Teknis Penginputan

Renja OPD dalam Aplikasi SIPD RI Tahun 2024 dengan ini diajukan permohonan
perjalanan dinas ke Kota Madya Mataram Provinsi Nusa Tenggra Barat selama 3
(tiga) hari dari tanggal 20 Agustus s/d 22 Agustus 2023. Adapun nama yang
dimohonkan adalah:

1 Nama : YUDI KURNIAWAN, SE

NIP : 197612282011011004
Jabatan : SEKRETARIS KELURAHAN
TELAGA BERTONG

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenan Bapak

disampaikan terima kasih.

Mengetahui,
Camat Taliwang,

AKU NUR RAHMADIN, S.Pd

Pembina Tingkat I (IV/b)
NIP. 19700924 199102 1 001