POLITEKNIK KESEHATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN PONTIANAK Lembar Ke : …………………………………..

Jl. 28 Oktober Siantan Hulu, Pontianak 78241 Kode No : ……………………………………
Telp. (0561) 882632, 884854
Fax. (0561) 882632 Nomor : TU.01.01/I.2/3136/2015

Surat Perjalanan Dinas (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Taufik Anwar, SKM, M.Kes

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan

2 Slamet Wardoyo, S.ST
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan / Instansi b. Staf Poltekkes Kemenkes Pontianak

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

Verifikasi Mahasiswa Keluarga Miskin Poltekkes

4 Maksud Perjalanan Dinas Kemenkes Pontianak Tahun Akademik 2013, di Jl. Budi
Utomo Desa Rasau Jaya 3 Kab. Kubu Raya.

5 Alat Angkut yang diperlukan Darat

6 a. Tempat Berangkat a. Pontianak

b. Tempat Tujuan b. Jl. Budi Utomo Desa Rasau Jaya 3 Kab. Kubu Raya

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 (dua) Hari

b. Tanggal berangkat b. 13 September 2015

c. Tanggal harus kembali / tiba di c. 14 September 2015

Tempat baru *)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak
b. Akun b.

10 Keterangan lain-lain

Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Pontianak
Tanggal : 12 September 2015
Pejabat Pembuat Komitmen,

Taufik Anwar, SKM, M.Kes

NIP.197803312000031001
 I.Berangkat dari :
(Tempat
Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Ketua Jurusan,

Sarliana Zaini, SKM, M.Kes

NIP. 196001121985032001
II Tiba di : ngkawang Berangkat dari : Singkawang
Pada Tanggal : 18 Juli 2012 Ke : 18 Juli 2012
Kepala : Kajur Keperawatan Pada Tanggal : Pontianak
Kajur Keperawatan

(...................................................) (...................................................)
NIP.M, M. KeNIP. 196503071987031001 NIP.Susito, SK987031001

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(...................................................) (...................................................)
NIP. NIP.

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(...................................................) (...................................................)
NIP. NIP.

V Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pembuat Komitmen,

Taufik Anwar, SKM, M.Kes Taufik Anwar, SKM, M.Kes

NIP.197803312000031001 NIP.197803312000031001
VI Catatatan Lain-lain

VII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : KP.02.07/I.2/ /2011

1. Pejabat Berwenang Memberi Tugas : Direktur Poltekkes Kemenkes Pontianak

2. Nama Mahasiswa yang ditugaskan : Emi Marsiliani

NIM. C2.09.01.0012
3. a. Jurusan : Kesehatan Lingkungan PoltekkesPontianak

b. J a b a t a n : Sekretaris BEM PoltekkesPontianak

Undangan Kegiatan Leadership Mahasiswa

4. U n t u k T u g a s :
Poltekkes Kemenkes Tahun 2011
5. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 3 (tiga) hari
b. Tanggal Berangkat : 15September 2011
c. Tanggal Harus Kembali : 17September 2011

6. Tempat Tujuan : Ciloto, Jawa Barat

Dikeluarkan di : Pontianak
Pada Tanggal : 7 September 2011
Direktur,

Khayan, SKM, M.Kes

NIP. 196403131986031002
 SURAT TUGAS
Nomor : KP.02.07/I.2//2011

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menugaskan kepada :

Nama : Suharno, SKM, M.Kes

NIP : 196412051986031003
Pangkat/ Gol : Penata / III c
abatan : Ketua Jurusan Kesehatan LingkunganPoltekkes KemenkesPontianak
Unit Kerja : Poltekkes KemenkesPontianak

Maksud dan tujuan : Mengikuti penyusunan standar Biaya Khusus (SBK) di

Lingkungan di Lingkungan Badan PPSDM Kesehatan TA. 2011
Waktu : 18 s.d 20 April 2011
Tempat ; Batam-Kepulauan Riau
Sumber Biaya : DIPA Satker Sekretariat Badan PPSDM Kesehatan

Demikian surat tugas ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pontianak, 15 April 2011

Direktur, D

Khayan, SKM, M. Kes

NIP. 196403131986031002 NIP. 1
 BIODATA CALON PESERTA
BIMTEK PENGELOLA PERPUSTAKAAN PERGURUAN TINNGI
TINGKAT PROVINSI KALIMANTAN BARAT

1. Nama : Euis Suryani

2. Tempat/Tanggal Lahir : Pontianak, 6 Oktober 1969

3. NIP : 196910061991032002

4. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / IIIb

5. Jabatan : Pengelola Perpustakaan Jurusan Analis Kesehatan

6. Pendidikan : D III Analis

7. Instansi : Poltekkes Kemenkes Pontianak

8. Alamat/ Telp. Instansi : Jln. 28 Oktober Siantan Hulu Pontianak

Telepon (0561) 882632

9. Alamat Rumah/ Telp-Hp : Jln. Perdamaian Depan Komp. Karya Indah 2, No 3

Pontianak Hp. 085252681773

Nomor : KP. 04.04/I.1/1576/2010 15 Juli 2010
Lampiran :-
Perihal : awan

Kepada Yth.

Kepala. Badan PPSDM Kesehatan

Jl. Hang Jebat III / F.3 Kebayoran Baru
Jakarta Selatan 12120
di-
Jakarta

Berdasarkan surat dari Sekretaris Badan PPSDM Nomor: KP.04.05/II/2/2298/2010,tanggal 15 April 2010
tentang Persetujuan Pindah antar Intansi An. Drs. Imran, M.KesNIP. 196511081986031006, dengan ini
kami sampaikan bahwa yang bersangkutan”tidak kami masukan dalam daftar usulan Calon Peserta
Sertifikasi Dosen Poltekkes Kemeterian Kesehatan Pontianak”, sesuai dengan surat Seketaris Badan
PPSDMNo. KP. 04.04/II/2/9931/2010, tanggal 28 Juni 2010 tentang usulan Calon Peserta Sertifikasi
Dosen di Lingkungan Poltekkes Kementerian Kesehatan tahun 2010, Untuk itu kami mohon arahan dan
petunjuk dari Bapak.

Demikianlah, hal ini kami sampaikan atas perhatian diucapkan terima kasih.

Direktur,

Khayan, SKM, M.Kes

NIP. 196403131986031002

Tembusan :
1. Kepala Pusdiknakes di Jakarta
2. Kepala Biro Kepegawaian di Jakarta
3. Arsip

Pelatihan Perencanaan Bagi Perencana di Lingkungan Badan PPSDM

Angkatan :
02 Agustus 2010 s/d 07 Agustus 2010
 FORM PESERTA DIKLAT

NAMA :
GELAR SARJANA - DEPAN :-
- BELAKANG : SKM, M.Kep
- NIP / NRP :

TEMPAT/TGL LAHIR - TEMPAT :

- TANGGAL :

PENDIDIKAN TERAKHIR - JURUSAN / FAKULTAS : Manajemen Keperawatan / FIK – UI

- STRATA : S2
- JENIS KELAMIN : Perempuan
- GOLONGAN : IVa
- JABATAN : Pudir II

NAMA KANTOR - SATUAN KERJA : Direktorat

- UNIT KERJA : Poltekkes Kemenkes pontianak
- BAGIAN / BIDANG : Pudir II
- SUB BAG / BID : Adum, Kepegawaian, Keuangan, RT

ALAMAT KANTOR - NAMA JALAN : 28 Oktober

- KELURAHAN / DESA : Siantan Hulu
- KECAMATAN : Pontianak Utara
- KABUPATEN : Kota Pontianak
- PROVINSI : Kalimantan Barat
- TELEPON : 0561-882632
- STATUS PEGAWAI : PNS

ALAMAT RUMAH - NAMA JALAN : 28 Oktober

- KELURAHAN/DESA : Siantan Hulu
- KECAMATAN : Pontianak utara
- KABUPATEN : Kota Pontianak
- PROVINSI : Kalimantan Barat
- TELEPON :

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

PENGADAAN BARANG/JASA TINGKAT DASAR
TAHUN 2011
 Nama Lengkap dan gelar : Khayan, SKM, M. Kes

Temp/Tgl. Lahir : Nganjuk, 13 Maret 1964

NIP : 196403131986031002

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pangkat/ Gol. : Pembina/ IVa

Pendidikan Terakhir : S2 Kesmas

Unit Kerja : Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Pontianak

Instansi : Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Pontianak

Jabatan : Direktur Poltekkes Pontianak

Alamat Kantor& No. Tlp : Jl. 28 Oktober Siantan Hulu Pontianak Utara
Tlp : 0561-882632

Alamat Rumah : Jl. 28 Oktober Siantan Hulu Pontianak Utara

Komp. Pemda
No. Tlp :

No. HP dan : 081352352861

Email address :

Pontianak, 28 Januari 2011

Peserta Diklat

( Khayan, SKM, M. Kes )

NIP. 196403131986031002

NAMA PESERTA
PELATIHAN TOT SAKA BAKTI HUSADA

Nama Lengkap dan gelar : Sudarto, S.Kp, M.P.H

Temp/Tgl. Lahir : 27Gersik/ 23 Mei 1970

 NIP : 196505041989021001

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pangkat/ Gol. : Penata / IIIc

Pendidikan Terakhir : S2 Magister Kesehatan

Unit Kerja : Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Pontianak

Instansi : Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Pontianak

Jabatan : Dosen Poltekkes Kemenkes Pontianak

Alamat Kantor& No. Tlp : Jl. 28 Oktober Siantan Hulu Pontianak Utara
Tlp : 0561-882632

Pontianak, 9 Mei 2012

Peserta

( Hajimi, SKM, M. Kes )

NIP. 197005231991021001

I. Berangkat dari :

Pada Tanggal :

Ke :

II Tiba di : Berangkat dari :

 Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Kepala : Ke :

Kepala :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Kepala : Ke :

Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Kepala : Ke :

Kepala :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Kepala : Ke :

Kepala :

VI Tiba di Pontianak : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

VII Catatan Lain-lain

VIII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab / berdasarkan peraturan Keuangan apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

SURAT TUGAS
Nomor : KP.02.07/I.2/ /2012
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Asfian, S.Kp.Ns, M.Kes

NIP : 196210151983031007
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I /III d
Unit Kerja : Poltekkes Kemenkes Pontianak
Jabatan : Pudir III

Menugaskan kepada :
No Nama NIP Gol Jabatan

1. Dosen Jurusan Keperawatan

Sudarto, S.Kp, M.P.H 196505041989021001 III d
Poltekkes Kemenkes Pontianak

Untuk melaksanakan kegiatan pelaksanaan Pelatihan Tenaga Perawat tentang Intensive Care Unit
Angkatan III yang akan diselenggarakan pada :

Tanggal : 19 s/d 24 Nopember 2012

Tempat : Bapelkes Batam
Jl. Marina City – Kelurahan Tanjung Uncang – Kec. Batu Aji
Kota Batam No. Tlp/Fax : 0778 381662

Demikian surat tugas ini dibuat, agardapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Pontianak, 14 Nopember 2012

Plt. Direktur,

Asfian, S.Kp.Ns, M.Kes

NIP. 196210151983031007

SURAT TUGAS
Nomor : KP.02.07/I.2/ /2012
Sehubungan dengan surat kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kayong Utara nomor:
444/812/DINKES-D/2012 perihal Permintaan Narasumber pada Kegiatan Seminar Gizi dan Kesehatan di
Kabupaten Kayong Utara, dengan ini kami menugaskan :

No Nama Gol/Pangkat Jabatan

1. Sudarto, S.Kp, M.P.H Dosen Jur. Gizi

Penata Tk. I / III d
NIP. 196505041989021001 Poltekkes Kemenkes Pontianak

2. Agus Hermansyah, SKM, MPH Dosen Jur. Gizi

Penata / III c
NIP. 196811051993031002 Poltekkes Kemenkes Pontianak

Untuk menjadi Narasumber pada Seminar Gizi dan Kesehatan, yang dilaksanakan pada tanggal
13 Nopember 2012.

Demikian surat tugas ini dibuat, untukdilaksanakan oleh pegawai yang bersangkutan dengan
sebaik-baiknya.

Pontianak, 12 Nopember 2012

Direktur,

Khayan, SKM, M.Kes

NIP. 196403131986031002
 SURAT TUGAS
Nomor : TU.01.01/I.2/ /2013

Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak dengan ini menugaskan nama-namadi bawah ini:

No Nama / NIP Pangkat/Gol Jabatan

1. Nur Ihsan, SKM, M. Kes Pengatur Muda Tk. I / III b Staf Poltekkes Kemenkes Pontianak
NIP. 197510131998031001

2 Djoko Pitono, Amd - Staf Poltekkes Kemenkes Pontianak

Dalam rangka Konsultasi Pola Tarif Poltekkes Kemenkes Pontianak ke DJPBN , di Jakarta, dari tanggal 30
Juli s/d 1 Agustus 2013.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Pontianak
Pada Tanggal : 9 Juli 2013
Direktur,

Khayan, SKM, M.Kes

NIP.196403131986031002

SURAT TUGAS
Nomor : KP.02.07/I.2/ /2012
Dengan ini Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak menugaskan namadi bawah ini:

No Nama/NIP Pangkat/Gol Jabatan

1. Sudarto, S.Kp, M.P.H Ketua Jurusan Gizi

Penata Tk. I / III d
NIP. 195709071989011001 Poltekkes Kemenkes Pontianak

Dalam rangka mengahadiri Undangan Sounding Nasional Pedoman PKL dan Petunjuk Teknis PPK KBK
Diploma III Gizi, dari tanggal 28 s.d 30 Nopember 2012 di Great Western Resort Hotel, Tangerang.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Pontianak
- Ketua Jurusan Kesehatan Gigi Pada Tanggal : 26 Nopember 2012
Plt. Direktur,

Agustiansyah, SKM, M.Kes

NIP.196408041989031004
 SURAT TUGAS
Nomor : KP.02.07/I.2//2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khayan, SKM, M.Kes

NIP : 196403131986031002
Pangkat/Gol : Pembina Tk. I/ IV b
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : Poltekkes Kemenkes Pontianak
Menugaskan kepada :

No Nama NIP Gol Jabatan

Penata
1. Sudarto, S.Kp, M.P.H 196505041989021001 Tk. I / Pudir III Poltekkes Pontianak
III d

Untuk melaksanakan kegiatan Workshop Sinkornisasi Kurikulum Farmasi, keteknisian Medis, Keterapian
Fisik, Gizi, Keperawatan dan Kesmas dengan Organisasi Profesi, Pelayanan dan Stakeholder, Pada :
Hari : Senin – Rabu
Tanggal : 1 - 3 Oktober 2012
Tempat : Hotel Ibis Slipi Jakarta
Jl. Letjend S.Parman Kav. 59 Slipi Jakarta
Telp. 021-5331560

Demikian surat tugas ini dibuat, agar dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Pontianak, 1 Oktober 2012

Direktur,

Khayan, SKM,M.Kes
NIP. 196403131986031002

SURAT TUGAS
Nomor : KP.02.07/I.2/ /2012
Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Khayan, SKM, M. Kes

NIP : 196403131986031002
Jabatan : Direktur
Instansi : Poltekkes Kemenkes Pontianak

Dengan ini menugaskan kepada :

Nama : Sudarto, S.Kp, M.P.H

NIP :196505041989021001
Jabatan : Direktur
Instansi : Poltekkes Kemenkes Pontianak

Untuk melaksanakan kegiatan : Per

temuan Koordinasi Penyelenggaraan Pendidikan Tugas Belajar Program D-IV Mitra Spesialis Tahun 2012

Yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Senin – Rabu, 29 – 31 Oktober 2012
Waktu : Pukul 14.00 s/d selesai (jadwal terlampir)
Tempat : The Bellezza Suites
Jl. Letjend Soepono No. 34 Arteri Permata Hijau
Jakarta Selatan
Telp. 021-29916028

Demikian surat tugas inidibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Pontianak, 24 Oktober 2012

Direktur,

Khayan, SKM,M.Kes
NIP. 196403131986031002
 SURAT TUGAS
Nomor : KP.02.07/I.2/ /2012

Dalam rangka Pertemuan Diseminisasi Linprog dan Lisek Pengelolaan Data dengan ini kami menugaskan:

Nama : Sudarto, S.Kp, M.P.H

NIP :196505041989021001
Pangkat/Gol : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Staf Poltekkes Kemenkes Pontianak
Unit Kerja : Poltekkes Kemenkes Pontianak

Untuk mengikuti pertemuan tersebut diatas yang akan dilaksanakan pada tanggal 22 s.d 24 Oktober 2012 di
Amos Cozy Hotel Jakarta.

Demikian surat tugas inidibuatkepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggungjawab.

Pontianak, 19 Oktober 2012

Direktur,

Khayan, SKM,M.Kes
NIP. 196403131986031002

Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak dengan ini menugaskan nama-nama dibawah ini :
NO NAMA / NIP
Khayan, SKM, M. Kes
1.
NIP. 196403131986031002
Agustiansyah, SKM, M.Kes
2.
NIP.196408041989031004
Sarliana Zaini, SKM, M. Kes
3.
NIP. 196001121985032001
Asfian, S.Kp, Ns, M. Kes
4.
NIP. 196210151983031007
Drs. Asmarullah
6.
NIP.196403211986031001
Fathmawati, S.Si.T, M.Kes
7.
NIP. 197108271995032003
Agus Hermansyah, SKM, MPH
8.
NIP. 196811051993031002
Nike Haryani, S.Si.T, MDSc
9.
NIP. 196704301987032002
Susito, SKM, M.Kes
10.
NIP.196503071987031001
Sudarto, S.Kp, MPH
11.
NIP. 196505041989021001
Dr. Etiek Nurhayati, M.Sc
12.
NIP. 197112062000122001
Iman Jaladri, S.Si.T, M.Kes
13.
NIP. 196904281992031003
Armansyah, AMAK
14.
NIP. 196602111991031002
Jupita Suria Ningsih, S.Kep, Ns
15.
NIP. 197901302001122002
Mohammad Saherman, Amd
16.
NIP. 198310062009121002
Dalam rangka Rapat Penentuan Kelulusan SIPENMARU Poltekkes Kemenkes Pontianak di Hotel Randayan Kubu Rayapada
tanggal 23 Juni 2011.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
SURAT TUGAS
Nomor : KP.02.07/I.2/ /2011
Pangkat / Gol JABATAN
Pembina / IVa Direktur Poltekkes Pontianak
Penata Tk. I / IIId Pudir I Poltekkes Pontianak
Pembina / Iva Pudir II Poltekkes Pontianak
Penata Tk. I / IIId Pudir III Poltekkes Pontianak
Penata Tk. I / IIId Ka. Sub. Bag. AAKPSI Poltekkes Pontianak
Sekretaris Jurusan Kesehatan Lingkungan
Penata / IIIc
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Ketua Jurusan Gizi
Penata / IIIc
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Ketua Jurusan Kesehatan Gigi
Penata Tk. I / IIId
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Ketua Jurusan Keperawatan
Pembina Tk. I/ IVb Poltekkes Kemenkes Pontianak
Ketua Jurusan Kebidanan
Penata / IIIc
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Ketua Jurusan Analis Kesehatan
Penata / IIIc
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Ka. UPT Komputer
Penata / III c
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Staf UPT Komputer
Penata Muda Tk. I / IIIb
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Penata Muda / IIIa Ka. UPT Asrama Poltekkes Pontianak
Staf Komputer Poltekkes Kemenkes
Pengatur / IIc
Pontianak
Dikeluarkan di : Pontianak
Pada Tanggal : 23Juni 2011
Direktur,
Khayan, SKM, M.
Kes
NIP. 196403131986031002

Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak dengan ini menugaskan nama-nama dibawah ini :
NO NAMA / NIP
Suharno, SKM. M.Kes
1.
NIP. 196412051986031003
2.
Aryanto Purnomo, SKM, MKM
3.
NIP. 197008231994031003
4.
Nurul Amaliya, SKM, M.Sc
5.
NIP. 197105251997032002
Dedi Satria, SST
6.
NIP. 198009082009121001
Japari, SKM
7.
197601061999031000
Dra. Sunarsieh, M.Kes
8.
NIP. 196612121987032001
Dalam rangka Rapat Kerja Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak Tahun 2011 dari tanggal
25 Maret 2011 di Jakarta.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
NIP. 196403131986031002
SURAT TUGAS
Nomor : KP.02.07/I.2/ /2011
Pangkat / Gol JABATAN
Ketua Jurusan Kesehatan Lingkungan
Penata / IIIc
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Kaprodi DIII Jurusan Kesehatan Lingkungan
Penata Muda Tk. I / IIIb
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Koordinator Akademik
Penata Muda Tk. I / IIIb Jurusan Kesehatan Lingkungan
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Koordinator Kemahasiswaan
Penata Muda / IIIa Jurusan Kesehatan Lingkungan
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Bendahara Jurusan Kesehatan Lingkungan
Penata Muda / IIIa
Politekkes Kemenkes Pontianak
Sub. Unit Penjaminan Mutu
Pembina Tk I / IVb Jurusan Kesehatan Lingkungan
Poltekkes Kemenkes Pontianak
22 s/d
Dikeluarkan di : Pontianak
Pada Tanggal : 18 Maret 2011
Direktur,
Khayan, SKM, M. Kes
 SURAT TUGAS
Nomor : KP.02.07/I.2/ /2011

Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak dengan ini menugaskan nama-nama dibawah ini :

NO NAMA / NIP Pangkat / Gol JABATAN

Agus Hermansyah, SKM, MPH Ketua Jurusan Gizi

1.
NIP. 196811051993031002
Jurianto Gambir, S.Si.T, M.Kes
2.
NIP. 197001061992031003
Shelly Festilia Agusanty, S.Gz
3.
NIP. 19740801199603200
Aris Djunaidi, AMAK
4.
NIP. 197206172007011024
Ayu Rafiony, S.Gz
5.
NIP. 197904101999032001
Mulyanita, ST
6.
NIP. 198301012009122001
Penata / IIIc
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Sekretaris Jurusan Gizi
Penata / IIIc
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Koordinator Akademik Jurusan Gizi
Penata Muda / IIIa
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Koordinator Kemahasiswaan Jurusan Gizi
Pengatur / IIc
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Bendahara Jurusan Gizi
Penata Muda / IIIa
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Sub Unit Laboratorium Jurusan Gizi
Penata Muda / IIIa
Poltekkes Kemenkes Pontianak

Dalam rangka Rapat Kerja Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak Tahun 2011 dari tanggal 22 s/d 25
Maret 2011 di Jakarta.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Pontianak
Pada Tanggal : 18 Maret 2011
Direktur,

Khayan, SKM, M. Kes

NIP. 196403131986031002
 SURAT TUGAS
Nomor : KP.02.07/I.2/ /2012

Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak dengan ini menugaskan nama-nama dibawah ini :

NO NAMA / NIP Gol JABATAN TUJUAN

Budi Suryana, S.Si.T, MDSc
1.
NIP. 197604022001121003
Rita Herlina, S.Si.T
2.
NIP. 196910061991032003
Rusmali, S.Si.T, MDSc
3.
NIP. 196404151987031003
Siti Anggareni, AMKG
4.
NIP. 198306282005012001
Drg. Lindawati, M.Kes
5.
NIP. 196702261992022001
Drg. Jojok Heru Susatyo, M.Kes
6.
NIP. 197102212000031001
Drg. Fathiah, M.Kes
7 IV a
NIP. 196309271990032003
Drg. Sri Rezki, M.Sc
8 III d
NIP. 197007022000122003
Drg. Pawarti, MKM
9 IV a
NIP. 196306261989012001
Drg. Yeni Maryani, MPH
10
NIP. 197208022002122001
Amakhul Husna, SKM, MDSc
11
NIP. 196606261987032002
Halimah, S.Si.T, MDSc
12
NIP. 196908031991032001
Drg. Abral, M. Pd
13
NIP. 195708011989031001
Damhuji, S.Si.T, MPH
14
NIP. 197108121994031002
Nike Haryani, S.Si.T, MDSc
15
NIP. 196704301987032002
Sumiyem,AMKG
16
NIP. 197502071999032002
Dosen Jurusan Keperawatan Gigi
III b
Poltekkes Kemenkes Pontianak Puskesmas Sungai Raya
Dosen Jurusan Keperawatan Gigi Dalam
III c
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Dosen Jurusan Keperawatan Gigi
III d
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Puskesmas Lingga
Dosen Jurusan Keperawatan Gigi
II d
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Dosen Jurusan Keperawatan Gigi
III c
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Puskesmas Sui Ambawang
Dosen Jurusan Keperawatan Gigi
III c
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Dosen Jurusan Keperawatan Gigi
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Puskesmas Sui Durian
Dosen Jurusan Keperawatan Gigi
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Dosen Jurusan Keperawatan Gigi
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Puskesmas Punggur
Dosen Jurusan Keperawatan Gigi
III d
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Dosen Jurusan Keperawatan Gigi
III b
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Puskesmas Sui Kakap
Dosen Jurusan Keperawatan Gigi
III b
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Dosen Jurusan Keperawatan Gigi
IV a
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Puskesmas Sui Rengas
Sekjur Keperawatan Gigi
III c
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Kajur Keperawatan Gigi
III d
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Pukesmas Kopri
Dosen Jurusan Keperawatan Gigi
II d
Poltekkes Kemenkes Pontianak

Dalam rangka Pembimbing Praktek Kerja Lapangan Mahasiswa JKG Poltekkes Kemenkes Pontianak pada tanggal 15
Juni 2012 di kabupaten Kubu Raya.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Pontianak
Pada Tanggal : 11 Juni 2012
Direktur,

Khayan, SKM, M. Kes

NIP. 196403131986031002
 SURAT TUGAS
Nomor : KP.02.07/I.2/ /2012

Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak dengan ini menugaskan nama-nama dibawah ini :

NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN / TANGGAL

Gol
Hendra Budi S, SKM, M.Kes Dosen Jurusan Analis Kesehatan RSUD Bengkayang/
1. III b
NIP. 196912051992031004 Poltekkes Kemenkes Pontianak 10 s.d 11 Juni 2012

Supriyanto, S.Si, M.Ked Dosen Jurusan Analis Kesehatan

2. III b
NIP. 196811111992031002 Poltekkes Kemenkes Pontianak
RSUD Sekadau/
10 s.d 11 Juni 2012
Dr. Etiek Nurhayati, MSc Ketua Jurusan Analis Kesehatan
3. III c
NIP. 197112062000122001 Poltekkes Kemenkes Pontianak

Indah Purwaningsih, S.Si, M. Farm, Apt Dosen Jurusan Analis Kesehatan

4.
NIP. 198204202005012002
Sutriswanto, SKM, M.Kes
5.
NIP. 197503281999031003
IIIb
Poltekkes Kemenkes Pontianak
RSUD Ade. M. Djoen Sintang/
10 s.d 11 Juni 2012
Dosen Jurusan Analis Kesehatan
III c
Poltekkes Kemenkes Pontianak

Drs. Suwono, M.Pd Dosen Jurusan Analis Kesehatan

6. IIId
NIP. 195512301992031001 Poltekkes Kemenkes Pontianak
RSUD Putussibau/
10 s.d 12 Juni 2012
Kuswiyanto, S.Si, M.Kes SekjurAnalis Kesehatan
7 IIIb
NIP. 197106161998031001 Poltekkes Kemenkes Pontianak

Sugito, S.Pd, SKM,M.Kes Dosen Jurusan Analis Kesehatan RSUD Melawi/

8 III b
NIP. 196908011990031001 Poltekkes Kemenkes Pontianak 10 s.d 12 Juni 2012

Wahdaniah, SKM, M.Kes Dosen Jurusan Analis Kesehatan RSUD Sanggau/

9 III b
NIP. 197009131990032001 Poltekkes Kemenkes Pontianak 10 s.d 12 Juni 2012

Dalam rangka Penutupan Praktek Kerja Lapangan (PKL) Mahasiswa/I Analis Kesehatan Poltekkes Kemenkes
Pontianak.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.


Nomor : KP.02.07/I.2/
Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak dengan ini menugaskan nama-nama dibawah ini :
NO NAMA / NIP
Dr. Etiek Nurhayati, M.Sc
1.
NIP. 197112062000122001
Kuswiyanto, S.Si, M.Kes
2.
NIP. 197106161998031001
Rahmaniar, S.Si.
3.
NIP. 197310031998032003
Wahdaniah, SKM, M.Kes
4.
NIP. 197009131990032001
Indah Purwaningsih, S.Si, M. Fam, Apt
5.
NIP. 198204202005012002
Drs. Suwono
6.
NIP. 195512301992031001
Dalam rangka Rapat Kerja Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak Tahun 2011 dari tanggal 22 s/d 25
Maret 2011 di Jakarta.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
NIP. 196403131986031002
Dikeluarkan di : Pontianak
Pada Tanggal : 8 Juni 2012
Direktur,
Khayan, SKM, M. Kes
NIP. 196403131986031002
SURAT TUGAS
/2011
Pangkat / Gol JABATAN
Ketua Jurusan Analis Kesehatan
Penata / IIIc Poltekkes Kemenkes Pontianak
Sekretaris Jurusan Analis Kesehatan
Penata Muda Tk.I / IIIb Poltekkes Kemenkes Pontianak
Koordinator Akademik
Penata Muda / IIIa Jurusan Kesehatan Analis
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Koordinator Kemahasiswaan
Penata Muda Tk. I / IIIb Jurusan Kesehatan Analis
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Bendahara Jurusan Kesehatan Analis
Penata Muda Tk. I / IIIb Poltekkes Kemenkes Pontianak
Sub. Unit Penjaminan Mutu
Penata / III c Jurusan Kesehatan Analis
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Dikeluarkan di : Pontianak
Pada Tanggal : 18 Maret 2011
Direktur,
Khayan, SKM, M. Kes

Nomor : KP.02.07/I.2/
Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak dengan ini menugaskan nama-nama dibawah ini :
NO NAMA / NIP
Susito, SKM, M.Kes
1.
NIP.196503071987031001
Ns, Dedi Damhudi, M.Kep, Sp.KMB
2.
NIP.197602262001121001
Drs. Usman S, M.Kes
3.
NIP. 195506101976061001
Nurbani, M.Kep
4.
NIP.197603282002122001
Gusti Barlia, S.Kep.Ns
5.
NIP. 197510181998031004
Fransiskus Jurin
6.
NIP. 196403051991021001
Achmad Djojo, APP, MM
7.
NIP. 195808281980031006
Marsia, S.Si.T, M.Kes
8.
NIP. 196306061986032001
Winnellia Fridina SR, APP, MPH
9.
NIP. 197602082002122003
Dalam rangka Rapat Kerja Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak Tahun 2011 dari tanggal 22 s/d 25
Maret 2011 di Jakarta.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
SURAT TUGAS
/2011
Pangkat / Gol JABATAN
Ketua Jurusan Keperawatan
Pembina / IVa
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Sekretaris Jurusan Keperawatan
Penata / IIIc Poltekkes Kemenkes Pontianak
Dosen Jurusan Keperawatan
Pembina / IVa Poltekkes Kemenkes Pontianak
Koordinator Akademik
Penata Muda Tk. I / IIIb Jurusan Kesehatan Analis
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Koordinator Kemahasiswaan
Penata Muda / IIIa Jurusan Kesehatan Analis
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Bendahara Jurusan Ken Analis
Penata Muda / IIIa Poltekkes Kemenkes Pontianak
Kaprodi DIII Jurusan Keperawatan
Pembina / IVa
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Kaprodi DIV Jurusan Keperawatan
Penata / III c
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Sub Unit Penjaminan MutuJurusan
Penata / III c Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Dikeluarkan di : Pontianak
Pada Tanggal : 18 Maret 2011
Direktur,
 Khayan, SKM, M. Kes
NIP. 196403131986031002

SURAT TUGAS
Nomor : KP.02.07/I.2/767.7/2011

Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak dengan ini menugaskan nama-nama dibawah ini :

NO NAMA / NIP Pangkat / Gol JABATAN

Sudarto, S.Kp, MPH Ketua Jurusan Kebidanan

1.
NIP. 196505041989021001
Rahayu Budi Utami, S.Si.T, M.Kes
2.
NIP. 195612161977092001
Drs. Djonis
3.
NIP. 195410101977051001
Agatha Maria, S,Pd
4.
NIP. 195402281974022002
Utin Siti Candra Sari, APP, M.Kes
5.
NIP. 196810101989012001
L e p i t a, S.Si.T, M.Keb
6.
NIP. 197401182001122002
Rohuna, B.Sc, SKM
7 Penata Tk. I / IIId
NIP. 195708161982032002
Astrisaria, SST
8.
NIP. 198002262008122002
Herawati
9.
NIP. 195505271983032001
Dewi Hindrayati, S.ST
10.
NIP. 198111022008012011
Oon Fatonah Akbarini, SKM
11.
NIP. 197810112001122001
Penata / IIIc Poltekkes Kemenkes Pontianak
Sekretaris Jurusan Kebidanan
Pembina / IVa
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Dosen Jurusan Kebidanan
Pembina / IVa
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Dosen Jurusan Kebidanan
Penata Tk. I / IIId
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Kprodi D III Jurusan Kebidanan
Penata Muda / IIIa
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Kprodi D IV Jurusan Kebidanan
Penata Muda Tk. I / IIIb
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Koordiantor Akademik Jurusan Kebidanan
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Koordiantor Kemahasiswaan Jurusan Kebidanan
Penata Muda / IIIa
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Administrasi Umum Jurusan Kebidanan
Penata Muda Tk. I / IIIb
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Sub Unit Laboratorium Jurusan Kebiadanan
Penata Muda / IIIa
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Bendahara Jurusan Kebidanan
Penata Muda / IIIa
Poltekkes Kemenkes Pontianak

Dalam rangka Rapat Kerja Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak Tahun 2011 dari tanggal 22 s/d 25
Maret 2011 di Jakarta.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Pontianak
Pada Tanggal : 18 Maret 2011
Direktur,

Khayan, SKM, M. Kes

NIP. 196403131986031002
 SURAT TUGAS
Nomor : KP.02.07/I.2/ /2011

Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak dengan ini menugaskan nama-nama dibawah ini :

NO NAMA / NIP Pangkat / Gol JABATAN

Mohammad Nasip, SKM,M.Kes

1. Pembina / IVa Tim BLU Poltekkes Kemenkes Pontianak
NIP.195511131978061001
Ir. Martinus Ginting, M.Kes
2. Pembina / IVa Tim BLU Poltekkes Kemenkes Pontianak
NIP.196008211985011001
Drg. Pawarti, MKM
3. Pembina / IVa Tim BLU Poltekkes Kemenkes Pontianak
NIP.196306261989012001
Didik Hariyadi, S.Gz, M.Si
4. Pengatur Muda Tk. I/ IIIb Tim BLU Poltekkes Kemenkes Pontianak
NIP.197112311992031010
Yuniarsih, SE
5. Penata Muda / IIIa Tim BLU Poltekkes Kemenkes Pontianak
NIP.198508182010122004

Dalam rangka Rapat Kerja Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak Tahun 2011 dari tanggal 22 s/d 25
Maret 2011 di Jakarta.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Pontianak
Pada Tanggal : 18 Maret 2011
Direktur,
 Khayan, SKM, M. Kes
NIP. 196403131986031002

SURAT TUGAS
Nomor : KP.02.07/I.2//2011
Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak dengan ini menugaskan nama-namadibawah ini :
NO NAMA / NIP Pangkat / Gol JABATAN
Malik Seapudin, SKM.M.Kes Ka. UPT Litbang & Pengabmasy
1. Pembina / Iva
NIP. 196601121989021001 Poltekkes Kemenkes Pontianak

H a j i m i, SKM, M.Kes Ka. UPT Pemeliharaan

2. Penata / III c
NIP.197005231991021001 Poltekkes Kemenkes Pontianak

Iman Jaladri, S.Si.T, M.Kes Ka. UPT Komputer

3. Penata / III c
NIP. 196904281992031003 Poltekkes Kemenkes Pontianak

Drg. Jojok Heru Susatyo, M.Kes Ka. UPT Yankes Terpadu

4. Penata / III c
NIP. 197102212000031001 Poltekkes Kemenkes Pontianak

Wahyu Astuti, SMIP, S.Pd, MM Ka. UPT Penjaminan Mutu

5. Pengatur Muda Tk. I/ IIIb
NIP. 196006041991032003 Poltekkes Kemenkes Pontianak

Hendra Budi S, SKM, M.Kes Ka. UPT Lab Terpadu

6. Penata Muda Tk. I / IIIb
NIP. 196912051992031004 Poltekkes Kemenkes Pontianak

Arie Suisman, S.Pd

7. Penata / III c Staf Kepegawaian Poltekkes Kemenkes Pontianak
NIP. 196201231986031001

Yuli Sutejo, SST

8. Penata Muda / IIIa Staf Kepegawaian Poltekkes Kemenkes Pontianak
NIP. 197107041997031006

Evy tristanti, SKM

9. Pengatur Muda Tk. I/ IIIb Staf Kepegawaian Poltekkes Kemenkes Pontianak
NIP. 197002281989122001

Syarifah H.Zahara
10. Penata Muda Tk. I / IIIb Staf Umum Poltekkes Kemenkes Pontianak
NIP. 195503021979102001

Thanfidziyah, S.Kep
11. Penata Muda / IIIa Staf Akademik Poltekkes Kemenkes Pontianak
NIP. 198110252002122002
 Yuniarsih, SST Staf. UPT Litbang
12 Pengatur Tk. I / IId
NIP. 197906182002122005 Poltekkes Kemenkes Pontianak

Sarwiyanti, AMKL
13. Pengatur / Iic Staf Akademik Poltekkes Kemenkes Pontianak
NIP. 197903032010122002

Nopriantini, SP
14. Penata / IIIc Dosen Jurusan Gizi Poltekkes Kemenkes Pontianak
NIP. 196711181990032002

Arkan
15. Penata Muda Tk. I / IIIb Staf Perlengkapan Poltekkes Kemenkes Pontianak
NIP. 196307031982031001

Adhanuddin, S.Si.T Pengatur / IIc

16. Staf Perlengkapan Poltekkes Kemenkes Pontianak
NIP. 197810101999031001

Komari
17. Pengatur Tk. I / IId Koordinator Keamanan Poltekkes Kemenkes Pontianak
NIP. 196608281987031002

Purwanto
18. Pengatur Muda / IIa Staf Poltekkes Kemenkes Pontianak
NIP. 197711092007011015

Mohammad Saherman, Amd

19. Pengatur / IIc Staf Komputer Poltekkes Kemenkes Pontianak
NIP. 198310062009121002

20. Saiful Akbar, SH - Staf Perpustakaan Poltekkes Kemenkes Pontianak

21. Haryono - Staf Akademik Poltekkes Kemenkes Pontianak

22. Djoko Pitono, Amd - Staf Keuangan Poltekkes Kemenkes Pontianak

23. Fauzi - Staf Kepegawaian Poltekkes Kemenkes Pontianak

Dalam rangka Rapat Kerja Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak Tahun 2011 dari tanggal 22 s/d 25 Maret 2011 di Jakarta.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Pontianak
Pada Tanggal : 18 Maret 2011
Direktur,

Khayan, SKM, M. Kes

NIP. 196403131986031002

SURAT TUGAS
Nomor : KP.02.07/I.2//2011

Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak dengan ini menugaskan nama-namadibawah ini :

NO NAMA / NIP Pangkat / Gol JABATAN

Khayan, SKM, M. Kes
1 Pembina / Iva Direktur Poltekkes Pontianak
NIP. 196403131986031002
Agustiansyah, SKM, M.Kes
2 Penata Tk. I / IIId Pudir I Poltekkes Pontianak
NIP.196408041989031004
Drs. Asmarullah
3 Penata Tk. I / IIId Ka. Sub. Bag. AAKPSI Poltekkes Pontianak
NIP.196403211986031001
Thanfidziyah, S.Kep
4 Penata Muda / IIIa Staf Akademik Poltekkes Kemenkes Pontianak
NIP. 198110252002122002
Hervina Dwi Susilawati, AMKL
5 Pengatur Tk. I / IId Staf Akademik Poltekkes Kemenkes Pontianak
NIP. 197904152002122003
Adhanuddin, S.Si.T Pengatur / IIc
6 Staf Perlengkapan Poltekkes Kemenkes Pontianak
NIP. 197810101999031001
Ulfatun Nizham, SE
7 Penata Muda / IIIa Staf Keuangan Poltekkes Kemenkes Pontianak
NIP. 198508052009122002
8 Sarwiyanti, AMKL Pengatur / Iic Staf Akademik Poltekkes Kemenkes Pontianak
 NIP. 197903032010122002
9 Daryani, AMKG
10 Haryono
11 Indah Fajarwati, AMKL
12 Djoko Pitono, Amd
13 Fauzi
Fathmawati, S.Si.T, M.Kes
14
NIP. 197108271995032003
Asmadi, ST, M.Si
15
NIP. 196908241992031003
Dedi Satria, SST
16
NIP. 198009082009121001
Agus Hermansyah, SKM, MPH
17
NIP. 196811051993031002
Shelly Festilia Agusanty, S.Gz
18
NIP. 19740801199603200
Septiana Maria Deba Ginting
19
NIP. 198909102010122002
Damhuji, S.Si.T, MPH
20
NIP. 197108121994031002
Halimah, S.Si.T, MDSc
21
NIP. 196505041989021001
Siti Anggareni, AMKG
22
NIP. 198306282005012001
Kuswiyanto, S.Si, M.Kes
23
NIP. 197106161998031001
Rahmaniar, S.Si.
24
NIP. 197310031998032003
25 Hadi Sukojo
L e p i t a, S.Si.T, M.Keb
26
NIP. 197401182001122002
Henny Fitriani, S.Si.T
27
NIP. 198407072008122001
28 Dedy Suhardi, A.Md
Dalam rangka Pertemuan Penyusunan Pedoman Akademik dari tanggal9 s/d 11 Juni2011di Singkawang
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
- Staf Keuangan Poltekkes Pontianak
- Staf Akademik Poltekkes Kemenkes Pontianak
- Staf Akademik Poltekkes Kemenkes Pontianak
- Staf Keuangan Poltekkes Kemenkes Pontianak
- Staf Kepegawaian Poltekkes Kemenkes Pontianak
Sekretaris Jurusan Kesehatan Lingkungan
Penata / IIIc
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Kaprodi DIV Jurusan Kesehatan Lingkungan
Penata Muda Tk. I / IIIb
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Koordinator Kemahasiswaan
Penata Muda / IIIa Jurusan Kesehatan Lingkungan
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Ketua Jurusan Gizi
Penata / IIIc
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Koordinator Akademik Jurusan Gizi
Penata Muda / IIIa
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Pengatur / IIc Staf Jurusan Gizi Poltekkes Kemenekes Pontianak
Sekretaris Jurusan Kesehatan Gigi
Penata / IIIc
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Koordinator Akademik
Penata Muda Tk. I / IIIb Jurusan Kesehatan Gizi
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Staf Jurusan Kesehatan Gigi
Pengatur Tk. I / Iid
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Sekretaris Jurusan Analis Kesehatan
Penata Muda Tk.I / IIIb
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Koordinator Akademik
Penata Muda / IIIa Jurusan Kesehatan Analis
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Staf Jurusan Analis Kesehatan Poltekkes
-
Kemenkes Pontianak
Kprodi D IV Jurusan Kebidanan
Penata Muda Tk. I / IIIb
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Staf Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes
Penata Muda / IIIa
Pontianak
Staf Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes
-
Pontianak
 Dikeluarkan di : Pontianak
Pada Tanggal : 8 Juni 2011
Direktur,

Khayan, SKM, M. Kes

NIP. 196403131986031002

SURAT TUGAS
Nomor : KP.02.07/I.2//2011

Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak dengan ini menugaskan nama-namadibawah ini :

NO NAMA / NIP Pangkat / Gol JABATAN

Khayan, SKM, M. Kes
1 Pembina / Iva Direktur Poltekkes Pontianak
NIP. 196403131986031002
Agustiansyah, SKM, M.Kes
2 Penata Tk. I / IIId Pudir I Poltekkes Pontianak
NIP.196408041989031004
Drs. Asmarullah
3 Penata Tk. I / IIId Ka. Sub. Bag. AAKPSI Poltekkes Pontianak
NIP.196403211986031001
Thanfidziyah, S.Kep
4. Penata Muda / IIIa Staf Akademik Poltekkes Kemenkes Pontianak
NIP. 198110252002122002
Hervina Dwi Susilawati, AMKL
5 Pengatur Tk. I / IId Staf Akademik Poltekkes Kemenkes Pontianak
NIP. 197904152002122003
Adhanuddin, S.Si.T Pengatur / IIc
6 Staf Perlengkapan Poltekkes Kemenkes Pontianak
NIP. 197810101999031001
Ulfatun Nizham, SE
7 Penata Muda / IIIa Staf Keuangan Poltekkes Kemenkes Pontianak
NIP. 198508052009122002
Sarwiyanti, AMKL
8 Pengatur / Iic Staf Akademik Poltekkes Kemenkes Pontianak
NIP. 197903032010122002
9 Daryani, AMKG - Staf Keuangan Poltekkes Pontianak

10 Haryono - Staf Akademik Poltekkes Kemenkes Pontianak

11 Indah Fajarwati, AMKL - Staf Akademik Poltekkes Kemenkes Pontianak

12 Djoko Pitono, Amd - Staf Keuangan Poltekkes Kemenkes Pontianak

13 Fauzi - Staf Kepegawaian Poltekkes Kemenkes Pontianak

Fathmawati, S.Si.T, M.Kes
14
NIP. 197108271995032003
Asmadi, ST, M.Si
15
NIP. 196908241992031003
Dedi Satria, SST
16
NIP. 198009082009121001
Agus Hermansyah, SKM, MPH
17
NIP. 196811051993031002
Shelly Festilia Agusanty, S.Gz
18
NIP. 19740801199603200
Septiana Maria Deba Ginting
19
NIP. 198909102010122002
Damhuji, S.Si.T, MPH
20
NIP. 197108121994031002
Halimah, S.Si.T, MDSc
21
NIP. 196505041989021001
Sekretaris Jurusan Kesehatan Lingkungan
Penata / IIIc
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Kaprodi DIV Jurusan Kesehatan Lingkungan
Penata Muda Tk. I / IIIb
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Koordinator Kemahasiswaan
Penata Muda / IIIa Jurusan Kesehatan Lingkungan
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Ketua Jurusan Gizi
Penata / IIIc
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Koordinator Akademik Jurusan Gizi
Penata Muda / IIIa
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Pengatur / IIc Staf Jurusan Gizi Poltekkes Kemeneks Pontianak
Sekretaris Jurusan Kesehatan Gigi
Penata / IIIc
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Koordinator Akademik
Penata Muda Tk. I / IIIb Jurusan Kesehatan Gizi
Poltekkes Kemenkes Pontianak
 Siti Anggareni, AMKG Staf Jurusan Kesehatan Gigi
22 Pengatur Tk. I / Iid
NIP. 198306282005012001 Poltekkes Kemenkes Pontianak

Kuswiyanto, S.Si, M.Kes Sekretaris Jurusan Analis Kesehatan

23
NIP. 197106161998031001
Rahmaniar, S.Si.
24
NIP. 197310031998032003
25 Hadi Sukojo
L e p i t a, S.Si.T, M.Keb
26
NIP. 197401182001122002
Henny Fitriani, S.Si.T
27
NIP. 198407072008122001
28 Dedy Suhardi, A.Md
Penata Muda Tk.I / IIIb
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Koordinator Akademik
Penata Muda / IIIa Jurusan Kesehatan Analis
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Staf Jurusan Analis Kesehatan Poltekkes Kemenkes
-
Pontianak
Kprodi D IV Jurusan Kebidanan
Penata Muda Tk. I / IIIb
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Staf Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes
Penata Muda / IIIa
Pontianak
Staf Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes
-
Pontianak

Dalam rangka Workshop Pemutakhiran Data Institusi Diknakes Bebbasis Web dari tanggal30 Juni s/d 2 Juli 2011di
Singkawang.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Pontianak
Pada Tanggal : 27Juni 2011
Direktur,

Khayan, SKM, M. Kes

NIP. 196403131986031002

Nama : Khayan, SKM, M. Kes

NIP : 196403131986031002
Jabatan : Direktur Poltekkes Kemenkes Pontianak
 BIODATA PESERTA
PERTEMUAN KOORDINASI POLTEKKES PK-BLU DI LINGKUNGAN BADAN PPSDM
KESEHATAN TAHUN ANGGARAN 2011
Nama : Khayan, SKM, M. Kes
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIP : 196403131986031002
Unit Kerja : Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Pontianak
Pangkat/ Golongan : Pembina/ IVa
Jabatan : Direktur Poltekkes Pontianak
Temp/Tgl. Lahir : Nganjuk, 13 Maret 1964
Alamat Kantor : Jl. 28 Oktober Siantan Hulu Pontianak Utara
Telp Kantor :0561-882632
Telp Rumah/Hp : 081352352861

Nama : Sarliana Zaini, SKM, M.Kes

Jenis Kelamin : Perempuan
NIP : 196001121985032001
Unit Kerja : Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Pontianak
Pangkat/ Golongan : Pembina/ IVa
Jabatan : Pudir II Poltekkes Pontianak
Temp/Tgl. Lahir : Singkawang, 12 Januari 1960
Alamat Kantor : Jl. 28 Oktober Siantan Hulu Pontianak Utara
Telp Kantor :0561-882632
Telp Rumah/Hp : 081352543460

Pontianak, 20 September 2011

Plt. Direktur

( Arie Suisman, S. Pd )
NIP. 196201231986031001
 SURAT TUGAS
Nomor : KP.02.07/I.2/ /2011

Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak dengan ini menugaskan nama-nama dibawah ini :

NO NAMA / NIP Pangkat / Gol JABATAN

Agustiansyah, SKM, M.Kes

1.
NIP196408041989031004
Wahyu Astuti, SMIP, S.Pd, MM
2.
NIP. 196006041991032003
Fathmawati, S.Si.T, M.Kes
3.
NIP. 197108271995032003
Ir. Martinus Ginting, M.Kes
4.
NIP.196008211985011001
Drg. Pawarti, MKM
5.
NIP.196306261989012001
Drs. Suwono, M.Pd
6.
NIP. 195512301992031001
Agatha Maria, S,Pd
7.
NIP. 195402281974022002
Yuniarsih, SST
8.
NIP. 197906182002122005
Penata Tk. I / IIId Pudir I Poltekkes Pontianak
Ka. UPT Penjaminan Mutu
Pengatur Muda Tk. I/ IIIb
PoltekkesPontianak
Dosen Jurusan Kesehatan Lingkungan
Penata Tk. I / IIId
Poltekkes Pontianak
Pembina / IVa Dosen Jurusan Gizi Poltekkes Pontianak
Dosen Jurusan Kesehatan Gigi
Pembina / IVa
Poltekkes Pontianak
Dosen Jurusan Analis Kesehatan
Penata Tk. I / IIId Poltekkes Pontianak
Dosen Jurusan Kebidanan
Penata Tk. I / IIId
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Penata Muda / IIIa Staf. UPT LitbangPoltekkesPontianak

Dalam rangka Melaksanakan Audit Mutu Internal di Jurusan Keperawatan Singkawang dari tanggal
13 s.d 14 Desember 2011 .

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Pontianak
Pada Tanggal : 12 Desember 2011
Plt. Direktur,

Agustiansyah, SKM, M.Kes

NIP.196408041989031004
 SURAT TUGAS
Nomor : KP.02.07/I.2/ /2011

Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak dengan ini menugaskan nama-nama dibawah ini :

Dalam rangka Pelatihan Nasional Peningkatan Kemampuan Teknis Bidan Dalam Penerapan standar
Asuhan Kebidanan di Hotel Pelangi Jl. Merdeka Selatan 3 Malang dari tanggal 15 s.d 18 Desember 2011 .

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

NO NAMA / NIP
Rahayu Budi Utami, S.Si.T,M.Kes
1.
NIP. 195612161977092001
Rohuna, B.Sc, SKM
2.
NIP. 195708161982032002
Dini Fitri Damayanti,S.Si.T
3.
NIP. 198008132001122002
Dikeluarkan di : Pontianak
Pangkat / GolPada Tanggal : 14 Desember2011
JABATAN
Plt. Direktur,
Dosen Jurusan Kebidanan
Pembina / IVa
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Dosen Jurusan Kebidanan
Penata Tk. I / IIId
Poltekkes Kemenkes Pontianak
Dosen Jurusan Kebidanan
Penata Muda Tk. I/Agustiansyah,
IIIb SKM, M.Kes
Poltekkes Kemenkes Pontianak
NIP.196408041989031004
 SURAT TUGAS
Nomor : KP.02.07/I.2/ /2012

Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak dengan ini menugaskan nama-namadibawah ini:

JABATAN
NO NAMA / NIP Gol JURUSAN

Agustiansyah, SKM, M.Kes

1. III d Pudir I Poltekkes Pontianak Keperawatan Gigi
NIP.196408041989031004

Asfian, S.Kp.Ns, M.Kes

2. III d Pudir III Poltekkes Pontianak Analis Kesehatan
NIP.196210151983031007

Dra. Wita Rahmayani Ka. Sub. Bag. AAKPSI

3. IIIc Gizi
NIP. 196401101986032003 Poltekkes Pontianak

Dalam rangka Menghadiri Yudisium di Jurusan Poltekkes Kemenkes Pontianak pada tanggal
19 September 2012.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Pontianak
Pada Tanggal : 18 September2011
Plt. Direktur,

Agustiansyah, SKM, M.Kes

NIP. 196408041989031004
 SURAT TUGAS
Nomor : KP.02.07/I.2/3254/2011

Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak dengan ini menugaskan nama-namadibawah ini :

NO NAMA / NIP Pangkat / Gol JABATAN

Salbiah K, SE, MPH
1. Penata Muda Tk. I / IIIb Ka. Ur. Keuangan PoltekkesPontianak
NIP. 196711011991032003
Damhuji, S.Si.T, MPH Sekretaris Jurusan Kesehatan Gigi
2. Penata / IIIc
NIP. 197108121994031002 PoltekkesPontianak
Didik Hariyadi, S.Gz, M.Si
3. Pengatur Muda Tk. I/ IIIb Dosen Jurusan Gizi PoltekkesPontianak
NIP.197112311992031010
Japari, SKM Bendahara Jurusan Kesehatan
4. Penata Muda / IIIa
NIP. 197601061999031003 LingkunganPolitekkes Pontianak
Ulfatun Nizham, SE
5. Penata Muda / IIIa Staf Keuangan PoltekkesPontianak
NIP. 198508052009122002
Yuniarsih, SE
6. Penata Muda / IIIa Staf Keuangan PoltekkesPontianak
NIP.198508182010122004
 7. Djoko Pitono - Staf Keuangan PoltekkesPontianak

Dalam rangka Pertemuan Tindak Lanjut RBA di Ruang Rapat Direktorat Poltekkes Kemenkes
Pontianakpada tanggal22Desember 2011.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Pontianak
Pada Tanggal : 22 Desember 2011
Direktur,

Khayan, SKM, M.Kes

NIP.196403131986031002

SURAT TUGAS
Nomor : KP.02.03/I.5/019/2012

Ketua Jurusan Kebidanan Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak dengan ini menugaskan namadi
bawah ini :

No Nama/NIP Pangkat/Gol Jabatan

1. Sudarto, S.Kp, M.P.H Penata Tk.I/IIId Ketua Jurusan Kebidanan

NIP. 196505041989021001 Poltekkes Kemenkes Pontianak
 2. Sudarto, S.Kp, M.P.H Dosen Jurusan Kebidanan
Penata Tk. I / III d
NIP. 196505041989021001 Poltekkes Kemenkes Pontianak

Dalam rangkaPengobatan Gratis di Desa Pal IX, pada tanggal 12 Januari 2012.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ketua Jurusan,

Sudarto, S.Kp, MPH

NIP.196505041989021001
 SURAT TUGAS
Nomor : KP.02.07/I.2/2095/2012
Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak dengan ini menugaskan nama-nama dibawah ini :

NO NAMA / NIP Pangkat/Gol Jabatan

Khayan, SKM, M.Kes

1. Pembina Tk. I/ IV b Penanggung Jawab
NIP. 196403131986031002
Asfian, S.Kp.Ns, M.Kes
2. Penata Tk. I/ III d Koordinator Kegiatan
NIP. 196210151983031007
Agustiansyah, SKM, M.Kes
3. Penata Tk. I/ III d Pengarah
NIP. 196408041989031004
Sarliana Zaini, SKM, M.Kes
4. Pembina Tk. I/ IV b Pengarah
NIP. 196001121985032001
Dra. Wita Rahmayani
5. Penata / III c Anggota
NIP. 196401101986032003
Arie Suisman, S.Pd
6. Penata / III c Anggota
NIP. 196201231986031001
Wahdaniah, SKM, M.Kes
7. Penata / III c Anggota
NIP. 197009131990032001
Nurul Amaliya, SKM, M.Sc
8. Penata Muda Tk. I/ III b Anggota
NIP. 197105251997032002
Nur Ihsan, SKM, M. Kes
9. Penata Muda Tk. I/ III b Anggota
NIP. 197510131998031001
Evi Tristanti, SKM
10. Penata Muda Tk. I/ III b Anggota
NIP. 197002281989122001
Arkan
11. Penata Muda Tk. I/ III b Anggota
NIP. 196306261989012001
Taufik Anwar, SKM, M. Kes
12. Penata Muda / III a Anggota
NIP. 197803312000031001
Jupita Suria Ningsih, S.Kep, Ns
13. Penata Muda / III a Anggota
NIP. 197901302001122002
Yuliana Susanti, SKM
14. Penata Muda / III a Anggota
NIP. 198305062008122003
Sarinem
15. Penata Muda / III a Anggota
NIP. 196702151989032001
Sarwiyanti, AMKL
16. Pegatur / II c Anggota
NIP. 197903032010122002
Tika Desvicasari Hustra, Amd. Kep
17. Pegatur / II c Anggota
NIP. 198712032010122005
Purwanto
18. Pengatur Muda Tk. I/ II b Anggota
NIP. 197711092007101001

19. Purwadi - Anggota

20. Fauzi - Anggota

21. Uray Nadita, Amd. Keb - Anggota

22. Rizal - Anggota

23. Edi sutomo - Anggota

24. Dian - Anggota

 25. Indah Fajarwati, AMKL - Anggota

26. Djoko Pitono, Amd - Anggota

27. Eristia Novarianda, Amd. Kep - Anggota

28. Mat Tohar - Anggota

29. Triyono - Anggota

30. Saminim - Anggota

31. Syf.Rahmaniah Fitria - Anggota

32. Sherly Metasari - Anggota

33. Meta Salza Alvioneta - Anggota

34. Waleta Oktaria - Anggota

35. Umi Margi Rahayu - Anggota

36. Novita Sari - Anggota

Dalam rangka Panitia Sosialisasi Program Pendidikan Berkelanjutan SDM Kesehatan Tahun 2012 di Grand Mahkota
Hotel Pontianak dari tanggal 12 s.d 14 Juli 2012.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Pontianak
Pada Tanggal : 10 Juli 2012
Direktur,

Khayan, SKM, M. Kes

NIP. 196403131986031002

URAIAN TUGAS

No Nama Jabatan Uraian Tugas

Bertanggung Jawab Terhadap Seluruh
1. Khayan, SKM, M. Kes Penanggung Jawab
Kegiatan
2. Agustiansyah, SKM, M. Kes Pengarah
Membantu dalam Koordinasi Kegiatan
3. Sarliana Zaini, SKM, M. Kes
Mengkoordinir Kegiatan Baik Panitia Pusat,
4. Asfian, S.Kp.Ns, M.Kes Koordinator Kegiatan
Diknas dan Poltekkes
Mengkoordinir Kegiatan Administrasi
5. Dra. Wita Rahmayani Anggota
Kegiatan
6. Evi Tristanti, SKM
Anggota Registrasi Panitia
7. Uray Nadita, Amd. Keb

8. Jupita Suria Ningsih, S.Kep, Ns Anggota MC dan Notulen / Kesenian

9. Rizal Anggota Penggandaan

10. Wahdaniah, SKM, M.Kes Anggota Notulen dan Kesenian

11. Taufik Anwar, SKM, M. kes Anggota Pengadaan LCD dan Layar

12. Arie Suisman, S.Pd Anggota Perlengkapan

13. Arkan

14. Fauzi Anggota Penggandaan

15. Purwnto Anggota Trasportasi Kedatangan, Rekreasi dan

16. Purwadi Kepulangan Peserta

Dikeluarkan di : Pontianak
Pada Tanggal : 10 Juli 2012
Direktur,

Khayan, SKM, M. Kes

NIP. 196403131986031002

SURAT TUGAS
Nomor : KP.02.07/I.2/ /2012

Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak dengan ini menugaskan nama-nama dibawah ini :

NO NAMA / NIP Pangkat/Gol Jabatan

Khayan, SKM, M.Kes

1. Pembina Tk. I/ IV b Penanggung Jawab
NIP. 196403131986031002
Agustiansyah, SKM, M.Kes
Penata Tk. I/ III d Pengarah
NIP. 196408041989031004
Sarliana Zaini, SKM, M.Kes
Pembina Tk. I/ IV b Pengarah
NIP. 196001121985032001
Asfian, S.Kp.Ns, M.Kes
2. Penata Tk. I/ III d Koordinator Kegiatan
NIP. 196210151983031007
Dra. Wita Rahmayani
5. Penata / III c Anggota
NIP. 196401101986032003
Arie Suisman, S.Pd
6. Penata / III c Anggota
NIP. 196201231986031001
Suharno, SKM, M.Kes
7 Penata Tk. I / III d
NIP. 196412051986031003
Agus Hermansyah, SKM, MPH
8 Penata / III c
NIP. 196811051993031002
Nike Haryani, S.Si.T, MDSc
9 Penata Tk. I / III d
NIP. 196704301987032002
Dr. Etiek Nurhayati, MSc
10 Penata / III c
NIP. 197112062000122001
Sudarto, S.Kp, M.P.H
11 Penata Tk. I / III d
NIP. 196505041989021001

12

13
 14

15

16

Dalam rangka Panitia Sosialisasi Program Pendidikan Berkelanjutan SDM Kesehatan Tahun 2012 di Grand Mahkota
Hotel Pontianak dari tanggal 12 s.d 14 Juli 2012.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Pontianak
Pada Tanggal : 10 Juli 2012
Direktur,

Khayan, SKM, M. Kes

NIP. 196403131986031002

SURAT TUGAS
Nomor : KP.02.07/I.2/ /2012

Sehubungan dengan surat undangan dari Sekretaris Badan PPSDM Kes. Nomor:
TU.08.01/I.2/05309/2012 tanggal 18 Juli 2012, dengan ini kami menugaskan kepada :

Nama : Sudarto, S.Kp, M.P.H

NIP : 196505041989021001
Pangkat/Gol : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Direktur Poltekkes Pontianak

Untuk mengikuti kegiatan Sosialisasi dalam rangka Finalisasi Revisi Pedoman Organisasi dan Tatalaksana
Poltekkes Kemenkes, pada tanggal 30 Juli – 1 Agustus 2012, di Bandung.

Demikianlah surat tugas ini dibuat, agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh
tanggung jawab.

Pontianak, 27 Juli 2012

Direktur,

Khayan, SKM, M. Kes

 NIP. 196403131986031002

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :KP.02.07/I.2/ /2012

Kami yang bertandatangan dibawah ini menugaskan kepada :

Nama :Sudarto, S.Kp, M.P.H

NIP :196505041989021001
Pangkat/Gol. Ruang :Penata Tk. I / III d
Jabatan/Unit : Pudir II / Poltekkes Kemenkes Pontianak

Untuk menjadi peserta pada kegiatan “Rapat Koordinasi Pengawasan Bidang Kesehatan Tahun 2012” pada
hari Senin s.d Kamis tanggal 1 s.d 4Oktober 2012 di Yogyakarta.

Demikian Surat Tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Demikian surat tugas ini, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pontianak, 1 Oktober 2012

Direktur,

Khayan, SKM, M. Kes

NIP. 196403131986031002
 SURAT PERYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sudarto, S.Kp, M.P.H

NIP : 196505041989021001
Gol : Penata Tk. I / III d
Unit Kerja : Poltekkes Kemenkes Pontianak
Kegiatan : Workshop Sinkornisasi Kurikulum Farmasi, keteknisian Medis, Keterapian Fisik, Gizi,
Keperawatan dan Kesmas dengan Organisasi Profesi, Pelayanan dan Stakeholder yang
dilaksanakan di Jakarta pada tanggal 1-3 Oktober 2012

Menyatakan bahwa :
1. Tiket yang saya berikan adalah tiket asli yang dikeluarkan oleh perusahaan penerbangan atau
perusahaan perjalanan yang bersangkutan.
2. Harga yang tercantum pada tiket sesuai dengan nominal yang dikeluarkan oelh perusahaan
penerbangan atau perusahaan perjalanan yang bersangkutan.
3. Apabila dikemudian hari diketahui adanya perbedaan, maka saya bertanggung jawab sepenuhnya.

Pontianak, 28 September 2012

Peserta
MATERAI 6000

Sudarto, S.Kp, M.P.H

NIP. 196505041989021001
 I.Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

II Tiba di : Singkawang Berangkat dari : Singkawang

Pada Tanggal : 18 Juli 2012 Ke : 18 Juli 2012
Kepala : Kajur Keperawatan Pada Tanggal : Pontianak
Kajur Keperawatan

Susito, SKM, M. Kes Susito, SKM, M. Kes

NIP. 196503071987031001
NIP. 196503071987031001
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(...................................................) (...................................................)
NIP. NIP.

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(...................................................) (...................................................)
NIP. NIP.
VI Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

VII
Catatatan Lain-lain

VIII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 I.Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

II Tiba di : Singkawang Berangkat dari : Singkawang

Pada Tanggal : 18 Juli 2012 Ke : 18 Juli 2012
Kajur Pada Tanggal : Pontianak
Keperawatan
Kajur Keperawatan

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(...................................................) (...................................................)
NIP. NIP.
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
:

(...................................................) (...................................................)
NIP. NIP.
V Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(...................................................) (...................................................)
NIP. NIP.
VI Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

VII Catatatan Lain-lain

VIII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya
 erangkat dari : Pontianak
(Tempat
Kedudukan)
Ke : Singkawang
Pada Tanggal : 31 Agustus 2013
Direktur,

Mmmmmmmfags66eygdggd
Khayan, SKM, M.Kes
NIP. 196403131986031002

Jakarta Berangkat dari : Jakarta

28 Agustus 2013 Ke : Pontianak
Seksi Tarif BLU Pada Tanggal : 28 Agustus 2013
Kepala :

Dwi Edhie Laksono) ( D) Dwi Edhie Laksono)

NIP 197705131999031001 NIP 197705131999031001
NIP
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(...................................................) (...................................................)
NIP. NIP.

V Tiba di : Pontianak Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 31 Agustus 2013 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pembuat Komitmen,

Sarliana Zaini, SKM, M.Kes Sarliana Zaini, SKM, M.Kes

NIP.196001121985032001 NIP. 196001121985032001
VI Catatatan Lain-lain

VII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya