BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M (35 TAHUN) G1 P0 A0

UMUR KEHAMILAN 30-31 MINGGU DENGAN PREEKLAMSIA BERAT
DI BANGSAL NUSA INDAH 1 RSUD SLEMAN
Hari, Tanggal Pengkajian : Senin, 1 Oktober 2018
Pukul : 14.30 WIB
Tempat : Bangsal Nusa Indah I RSUD Sleman
Oleh : Muhammad Naufal Zain, Muhammad Abdul Aziz
Sumber Data : Pasien, Keluarga Pasien, dan Bidan Bangsal
Metode : Anamnesa, Pemeriksaan Fisik, dan Studi Dokumen
A. Pengkajian Awal
1. Data Demografi Pasien
Pasien Suami
Nama Ny. M Tn. V
Usia 35 tahun 34 tahun
Suku Jawa Sumatera
Pendidikan SLTA/ Sederajat SLTP/ Sederajat
Terakhir
Pekerjaan Buruh -
Agama Islam Islam
Menikah 1x (5 bulan) 1x (5 bulan)
Alamat Cawas, Klaten Sleman
2. Data Kesehatan
a. Keluhan Utama
Ny. M pasien baru rujukan dari Bidan Praktik Mandiri Endang Sri
Muwartiningsih. Ny. M mengatakan kehamilannya adalah kehamilan
pertama. Merasakan kenceng-kenceng tetapi jarang. Tidak ada keluhan
pusing, mual, muntah, maupun nyeri ulu hati. Tekanan darah 150/100
mmHg, suhu 36,7 0C, Nadi 96 x/menit, RR 20 x/menit. Terpasang DC
dengan produksi urine 400ml. Terpasang kanul nasal O2 3 liter/menit.
Terpasang infus RL + MgSO4 6 gram 28 tetes/menit pada tangan kiri.
Kedua kaki terlihat oedema. Detak jantung janin 143 x/menit, gerakan
aktif.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ny. M mengatakan tidak pernah menderita hipertensi sebelumnya,
cenderung memiliki riwayat tekanan darah rendah. Ny. M mengatakan
peningkatan tekanan darah sekitar 2 bulan terakhir. Ny. M mengatakan
tidak memiliki alergi obat.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ny. M mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi dalam
keluarganya. Ny. M mengatakan tidak memiliki riwayat keturunan
kembar.
d. Riwayat Perkawinan
Ny. M menikah dengan Tn. V diusia 35 tahun.
e. Riwayat Obstetri
Menarche : 13 tahun
Lama haid : 7 hari, teratur
Siklus haid : 28 hari
Status Obstetri : G1 A0 P0
Umur Kehamilan : 30 minggu 5 hari
HPHT : 28 Februari 2018
Taksiran Partus : 7 Desember 2018
ANC : 5 kali di Bidan Praktik Mandiri
Imunisasi : TT 1 kali
Obat-obatan/ jamu yang dikonsumsi : M-Kapsul, Bodrex
f. Riwayat Ginekologi
Ny. M mengatakan tidak ada keputihan, tidak ada keluhan selama haid,
tidak pernah perdarahan di luar siklus haid, tidak pernah dilakukan
pembedahan seperti kuretase, biopsi maupun pembedahan ginekologi lain.
 g. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Dahulu

Keadaan Saat Lahir

Penolong/ Tempat
Tahun Persalinan

Lama Menyusui
Jensi Persalinan
Jenis Kelamin

Komplikasi

Persalinana
Persalinan/
Kehamilan
(gram)
BBL
No

- - - - - - - - -

h. Riwayat KB
Tahun Lama
No Jenis KB Keluhan
Pemakaian Pemakaian
- - - - -
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : baik
b. Kesadaran
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4 V5 M6
c. Tanda-Tanda Vital
Tekana Darah : 150/100 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Suhu : 36,7 0C
RR : 20 x/menit
d. Antropometri
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 56 Kg
IMT : 24,88
Lingkar Lengan Atas : 25 cm
e. Pemeriksaan Head to Toe
1) Kepala : bentuk mesochepal, tidak ada benjolan, tidak ada lesi
Rambut : warna rambut hitam dan coklat bata merata ke semua
bagian, teraba rambut kering
Mata : pupil mata isokor, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak
anemis.
 Hidung : terlihat bersih, terpasang kanul nasal
Mulut : bibir berwarna coklat, tidak ada stomatitis, gigi terlihat
bersih
Telinga : tidak terlihat adanya serumen, daun telinga teraba
berminyak, sejajar antara telinga kanan dan kiri
2) Leher : tidak terlihat adanya pembesaran tiroid, tidak terlihat
adanya benjolan jugularis vena pressure
3) Dada
a) Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak terlihat adanya retraksi dada
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ekspansi dada kanan dan kiri teraba
simetris
Perkusi : terdengar suara resonan
Auskultasi : pada kedua dada terdengar fase inspirasi lebih panjang
daripada fase ekspirasi, suara napas vesikuler di semua lapang paru
b) Jantung
Inspeksi : tidak terdapat pembesaran pada dada sebelah kiri
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya benjolan
Perkusi : terdengar suara pekak pada ICS 2 kiri
Auskultasi : terdengar suara jantung LUB DUB, S1 lebih keras
daripada S2
c) Payudara
Bentuk menonjol, simetris, hiperpigmentasi pada aerola, putting susu
menonjol.
4) Abdomen
Inspeksi : terlihat ada strie gravidarum pada lateral abdomen, tidak
ada pertumbuhan rambut pada area abdomen, terlihat adanya linea
nigra. Tinggi Fundus Uteri 27 cm
Auskultasi : Detak Jantung Janin : 143 x/menit
Palpasi : Posisi Punggung Kanan, presentasi : bokong, belum
masuk PAP, kondisi ketuban utuh, gerakan janin aktif
5) Punggung : bentuk punggung S, tidak ada nyeri tulang belakang, tidak
terdapat benjolan
6) Anus dan Rektum : tidak tampak adanya pembesaran vena anus
7) Genitalia : pertumbuhan rambut merata, terpasang DC dengan
produksi urine 400ml
8) Estremitas
Kekuatan Otot
5 5
5 5
a) Atas
Pada tangan kiri terpasang infus RL + MgSO4 6 gram 28
tetes/menit. Ekstremitas lengkap, tidak ada oedema.
b) Bawah
Ekstremitas lengkap, terlihat adanya odema pada kedua kaki
kanan dan kiri.
9) Kulit
Warna kulit sawo matang merata, tidak terdapat eritema.
 4. Pemeriksaan Penunjang dan Terapi Pengobatan
a. Pemeriksaan Laboraturium (Darah, Urin)
Pemeriksaan Hematologi, Urine 01 Oktober 2018 Pukul : 13.53 WIB

Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan Metode

Pemeriksaan
Hematologi
HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 14,6 gr/dl P : 12,0-16,0 Photo
Hematokrit 41,0 % 37-47 Impdan
Leukosit 8,7 ribu/uL 4,5-11,0 Impdan
Eritrosit 4,58 juta/uL 4,2-5,4 Impdan
Trombosit 240 ribu/uL 150-440 Impdan
MPV 10,2 fL 7,2-11,1
PDW 11,4 fL 9-13
Indeks Eritrosit
RDW-CV 15,4 % 11,5-14,5
MCV 90,2 fL 80-100 Kalku
MCH 31,9 pg 26-34 Kalku
MCHC 35,4 % 32-36 Kalku
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0,2 % 0-1 Flow. C
Monosit 7,8 % 4-8 Flow. C
Eosinofil 1,0 % 1-6 Flow. C
Limfosit 29,0 % 22-40 Flow. C
Netrofil 62,0 % 40-70 Flow. C
GOLONGAN DARAH + RHESUS
Golongan Darah A
Rhesus POSITIF
HEMOSTASIS
PT 10,1 detik 9-15 optic
PT Control 12,9 detik
INR 0,77 0,8-1,2 optic
APTT 28,4 detik 22-35 optic
APTT Control 29,4 detik
IMUNOSEROLOGI
Hepatitis Marker
HBsAg NON NON
REAKTIF REAKTIF
KIMIA KLINIK
Fungsi Hati
AST (SGOT) 16 U/L 0-32 IFCT
ALT (SGPT) 11 U/L 0-33 IFCT
Albumin 2,9 gr/dl 3,5-5,2 Brom
Fungsi Jantung
LDH 332 U/L 240-480 OGKC
Fungsi Ginjal
Ureum 13,0 mg/dl 10-50 Enzim
Kreatinin 0,54 mg/dl 0,5-0,9 Enzim
Karbohidrat
Gula Darah 72 mg/dl 74-106 Hexo
Sewaktu
URINE
URINE RUTIN
Makroskopis Urine
Warna Kuning
Kejernihan
Jernih
Urine
Kimia Urine
Glukosa Urine negatif mg/dl negatif
Billirubin Urine negatif mg/dl
Ketonurine 1+/100 mg/dl negatif
Berat Jenis 1,025 1,015-1,025
Urine
Blood Urine 1+/100 negatif
pH Urine 6,5 5-8
Protein Urine 3+/500 mg/dl negatif
Urobillinogen normal mg/dl normal
Urine
Nitrit Urine negatif negatif
Leukosit negatif leu/dl negatif
Mikroskopis Urine
Leukosit 2-5 plp L < 5, P < 15
Eritrosit 0-3 leu/ul 1-3
Sel Epitel 5-6 leu/ul negatif
Silinder negatif /ipk 0-1
Catatan Hipoalbumin, proteinuria
b. Doppler
Tanggal : 01 Oktober 2018 Pukul 15.00 WIB
Detak Jantung Janin : 143 x/menit
c. Terapi Pengobatan

Hari / Tanggal Obat Dosis dan Satuan Rute

Senin, O2 3 liter/menit
1 Oktober RL + MgSO4 6 28 tetes/menit IV
2018 gram
Nifedipine 10mg/ 8 jam Oral
Metildopa 500mg/ 8 jam Oral
Dexa 1/ 12 jam IV
B. Pengkajian Lanjut
1. Kala I
Tanggal : 3 Oktober 2018
Pukul 06.00 WIB
Ny. M mengeluh kencang-kencang, hasil pemeriksaan dalam belum ada
pembukaan. Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis. Terpasang infus
RL 500ml, terpasang DC produktif urine 500ml, terpasang O2 3 liter/menit.
Tekanan darah 138/98 mmHg, Suhu 36,2 0C, Nadi 79 x/menit, RR 20 x/menit.
 Terdapat lendir dan darah. Detak Jantung Janin 131x/menit. His 2x/ 10’ / 25-
30”.
Pukul 06.30 WIB advice dokter Sp.OG Extra Nifedipine 500mg PO, Asam
Mefenamat 500mg PO.
Pukul 07.00 WIB
Ny. M mengeluh kencang-kencang, pemeriksaan dalam (VT) portio tipis,
terdapat lendir dan darah. His 3x/10’ / 40-45”. Detak Jantung Janin
135x/menit.
2. Kala II
Ny. M mengatakan ingin mengejan. Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80
x/menit, suhu 36,50C, RR 20 x/menit. Detak Jantung Janin 120 x/menit. Hasil
pemeriksaan dalam pembukaan 10 cm. Presentasi bokong. Ketuban utuh.
Pukul 07.35 pimpin persalinan, dilakukan amnitomi. Air ketuban jernih,
dilakukan drip oxytosin 1A, dilakukan episiotomi. Pukul 07.40 bayi lahir,
jenis kelamin laki-laki. Berat badan lahir 1620 gram, panjang badan 40 cm,
lingkar kepala 30 cm, lingkar dada 27 cm, lingkar perut 23 cm, lingkar lengan
atas 8 cm. APGAR Score menit pertama 3 (detak jantung 1, pernapasan 0,
tonus otot 0, rangsang 1, warna kulit 1), menit kelima 6 (detak jantung 2,
pernapasan 1, tonus otot 1, rangsang 1, warna kulit 1), menit kesepuluh (detak
jantung 2, pernapasan 2, tonus otot 1, rangsang 2, warna kulit 2).
3. Kala 3
Pukul 07.45 WIB plasenta lahir spontan. Pedarahan 10 ml disebabkan
involusio uteri. Plasenta lengkap, bentuk bulat, tali pusat ± 50 cm.
4. Kala 4
Perdarahan 10 ml disebabkan ruptur. Terdapat robekan di perinium. Tinggi
fundus uteri 2 jari di bawah pusat. Dilakukan HC grade II dengan lidocain 2
A. Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis. Tekanan darah 140/90
0
mmHg, Nadi 80 x/menit, Suhu 36,5 C, RR 20 x/menit. Dilakukan
pemasangan DC, produktif urine 100 ml warna kuning pekat.
Pemantauan kala IV

Perdarahan
Kontraksi

Kandung
Tekanan
Jam Ke-

Kemih
Uterus
Darah
Pukul

Suhu
Nadi

TFU
1 08.00 120/80 80 36,5 2 jari di Keras 100 10
bawah ml ml
pusat
08.15 112/75 82 2 jari di Keras 100 10
bawah ml ml
pusat
08.30 115/80 86 2 jari di Keras 100 10
bawah ml ml
pusat
08.45 121/85 88 2 jari di Keras 100
bawah ml
pusat
2 09.15 118/82 88 36,5 2 jari di Keras 100
bawah ml
pusat
09.45 113/81 74 2 jari di Keras 100
bawah ml
pusat
 Analisis Data

Tanggal : 1 Oktober 2018

Pukul : 14.30 WIB
Data Masalah Penyebab
DS : Kelebihan volume cairan Gangguan mekanisme
Ny. M mengatakan tidak (NANDA 2015-2017, regulasi.
pernah menderita 00026, hal. 195)
hipertensi sebelumnya,
cenderung memiliki
riwayat tekanan darah
rendah. Ny. M mengatakan
peningkatan tekanan darah
sekitar 2 bulan terakhir
DO :
- Tekanan darah 150/90
mmHg
- Kedua kaki terlihat
oedema
- Albumin 2,9 gr/dl
(hipoalbumin)
- Protein urine 3+/500
mg/dl (proteinuria)
- Urine output 400 ml
warna kuning pekat
DS: Risiko cedera janin Perfusi darah ke plasenta
Ny. M mengatakan tidak adekuat, malposisi
kehamilannya adalah janin
kehamilan pertama.
Merasakan kenceng-
kenceng tetapi jarang.
DO :
- Tekanan darah 150/100
mmHg
- Palpasi Abdomen :
Posisi Punggung Kanan,
presentasi : bokong
- Detak jantung janin 143
x/menit
C. Diagnosis Keperawatan
Tanggal : 1 Oktober 2018
Pukul 14.30 WIB
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi ditandai dengan
DS :
Ny. M mengatakan tidak pernah menderita hipertensi sebelumnya, cenderung
memiliki riwayat tekanan darah rendah. Ny. M mengatakan peningkatan
tekanan darah sekitar 2 bulan terakhir
DO :
- Tekanan darah 150/90 mmHg
- Kedua kaki terlihat oedema
- Albumin 2,9 gr/dl (hipoalbumin)
- Urine output 400 ml warna kuning pekat
2. Risiko cedera janin berhubungan dengan perfusi darah ke plasenta tidak
adekuat, malposisi janin ditandai dengan
DS:
Ny. M mengatakan kehamilannya adalah kehamilan pertama. Merasakan
kenceng-kenceng tetapi jarang.
DO :
- Tekanan darah 150/100 mmHg
- Palpasi Abdomen : Posisi Punggung Kanan, presentasi : bokong
- Detak jantung janin 143 x/menit
D. Perencanaan Tindakan Keperawatan
Tanggal : 1 Oktober 2018
Pukul : 14.30 WIB
No Diagnosis Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Kelebihan volume Setelah dilakukan 1. Pantau dan catat 1. Dengan
cairan tindakan intake dan output memantau intake
berhubungan keperawatan selama setiap hari. dan output,
dengan gangguan 3 x 12 jam diharapkan dapat
mekanisme diharapkan diketahui adanya
regulasi kelebihan volume keseimbangan
(NANDA 2015- cairan dapat teratasi cairan.
2017, 00026, hal sebagian dengan 2. Pantau tanda- 2. Dengan
195) kriteria hasil : tanda vital memantau tanda-
- Volume cairan tanda vital dapat
kembali seimbang dijadikan
pedoman untuk
menilai respons
kardiovaskular.
3. Observasi 3. Keadaan
keadaan oedema oedema
merupakan
indikator
keadaan cairan
dalam tubuh.
4. Kelola program 4. Diuretik dapat
terapi pemberian meningkatkan
obat diuretik filtrasi
glomerulus dan
menghambat
penyerapan
dosium dan air
dalam tubulus
ginjal.
2 Risiko cedera janin Setelah dilakukan 1. Istirahatkan ibu 1. Dengan
berhubungan tindakan mengistirahatkan
dengan perfusi keperawatan selama ibu, diharapkan
darah ke plasenta 3 x 12 jam metabolisme
tidak adekuat, diharapkan risiko tubuh menurun
malposisi janin. cedera janin tidak dan peredaran
terjadi dengan darah ke plasenta
kriteria hasil menjadi adekuat,
Janin tidak sehingga
mengalami cedera kebutuhan
oksigen untuk
 janin dapat
terpenuhi.
2. Pantau detak 2. Dengan
jantung janin memantau detak
jantung janin
dapat diketahui
keadaan jantung
janin.
3. Edukasi pasien 3. Dengan
tentang hipertensi pemberian
dalam kehamilan pengetahuan,
pasien mampu
meningkatkan
kualitas
kesehatannya
secara mandiri.
4. Kelola program 4. Obat
terapi pemberian antihipertensi
obat antihipertensi akan
menurunkan
tonus arteri dan
menyebabkan
penurunan
afterload jantung
dengan
vasodilatasi
pembuluh darah,
sehingga tekanan
darah turun.
Dengan
penurunan
tekanan darah,
maka aliran
darah ke plasenta
menjadi adekuat.