PANDUAN PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

(PNC)

IDENTITAS KLIEN IDENTITAS SUAMI

Nama : Ny. Siti julaika : Eko ridwan
Umur : 34 Tahun : 32 tahun
Jenis Kelamin : P :L
Suku/Bangsa : indonesia.
Agama : islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMK
Alamat : Tegal Arum 6/1 Bendo magetan
No reg : 6831338
Tgl MRS : 3 oktober 2021( 16.00 jam )
Tgl pengkajian : 4 okt ( 14.00 jam )
Diagnosis medis : P2002 pp sp + B dengan PEBdengan anemia

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Keluhan utama :
Saat dilakukan pengkajian hari ke 2 pasien MRS, Pasien tidak mengalami keluhan.
1.1. Riwayat kehamilan sekarang :
Tanggal U.K Nama Pemeriksa, Keluhan Obat
Tempat Pelayanan
(mgg)

27/5 2021 17+2 BPM, Endah Mual Gestan, cal

1.2. 18/6 2021 20+6 BPM, Endah Perut kram Gestan, cal
29/6 2021 23 BPM, Endah Perut kram Gestan, cal
31/7 2021 26+1 BPM, Endah Tak Gestan , cal
1/8 2021 30+6 BPM, Endah Kaki bengkak Gestan, cal

Riwayat persalinan sekarang

1.3. Riwayat Obstetri:
Anamnesa : Menarche (12 tahun), Cyclus / 7 hari / jumlah: (28 sampai 35 hari)

1
 “HPHT 25 Januari 2021 berarti TP tanggal1 Oktober 2021. Aturan Neagle lebih akurat
dilakukan pada ibu dengan siklus menstruasi yang teratur dengan 28 hari, kurang akurat
pada ibu dengan siklus menstruasi yang tidak teratur.
1.4. Riwayat Pernikahan :

1.5. Riwayat KB
Anamnesa : Jenis kontrasepsi implant
Selama menggunakan KB implant pasien tidak ada keluhan apa apa

1.6. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas dan KB yang lalu

Anamnesa : umur kehamilan, penyulit, jenis persalinan (spontan/ SC), penolong saat
persalinan, keadaan bayi saat lahir, keadaan saat nifas
Riwayat

Pen
Penye
Kehamilan Persalinan olon Keadaan Ket
bab
g
1.7.
No Hidup Mati
Su
Um Pen Spo Tind Ope Je
am Um Umu Jeni
ur yulit ntan akan rasi ni
i ur r s
s

1
Ek
La
o Tida 14
Bida ki-
rid 32 k √ tah
n la
wa ada un
ki
n

Riwayat Kesehatan Terdahulu ( pasien, suami, keluarga)

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit menular seperti TBC, HIV, HbsAg, klien mengatakan
ayahnya memiliki riwayat penyakit menurun, yaitu hipertensi, dalam
keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit diabetes melitus
dan tidak ada riwayat hamil kembar.

Riwayat Kesehatan Lingkungan

Pasien mengatakan tinggal dilingkungan yang bersih dan nyaman. Pasien menjalankan
aktivitasnya sehari-hari selayaknya ibu rumah tangga yang lain.

1.8 PEMERIKSAAN FISIK

 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik lengkap pada ibu hamil diperlukan untuk mendeteksi masalah fisik yang
dapat mempengaruhi ibu nifas

2
1. Temperatur
36,8oc
2. Nadi
82x/menit
3. Pernafasan
22x/menit
4. Tekanan Darah
160/100 mmHg

PEMERIKSAAN PER SISTEM

A. Sistem Reproduksi
Payudara,
Inspeksi :
Bentuk payudara tampak simetris, bersih, tidak ada hiperpigmentasi areola mamae,
papila simetris dan menonjol, kolostrum sudah keluar, dan tidak ada luka pada bagian
kolostrum.

Abdomen
Inspeksi :
Perut terlihat simetris, terdapat strie gravidarum akibat bertambahnya berat badan saat
hamil. Linea nigra. Tidak ada luka bekas operasi SC.

Palpasi :
Tinggi fundus uteri 14 cm. .
Genetalia :
Inspeksi : Terdapat rambut pubis, kotor, ganti pembalut 2x, tidak ada odema, tidak ada
benjolan, terdapat darah merah keluar dari vagina (loche rubra).
Palpasi : tidak ada benjolan.

B. Sistem Pernapasan
Frekuensi pernapasan selama hamil berkisar antara 16 – 24 kali per menit. Ekspansi
paru simetris, dan lapangan paru bebas dari suara napas abdominal.
Anamnesa : Pasien tidak mengalami sesak nafas
Hidung:
Inspeksi: Tidak terdapat pernafasan cuping hidung,tidak ada secret, simetris, hidung
terlihat bersih.
Mulut
Inspeksi : mukosa bibir merah
Leher
Inspeksi : simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Faring :
Inspeksi : normal. Tidak ada tanda tanda infeksi
3
 Area dada:
Inspeksi: bentuk simetris, gerakan saat inspirasi dan ekspirasi seirama, tidak terdapat
penggunaan otot bantu pernafasan, tidak terdapat jejas, tidak terdapat lesi, Palpasi: tidak
terdapat nyeri tekan,
Perkusi: suara sonor,
Auskultasi: tidak terdapat suara
nafas tambahan, suara nafas vesikuler.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada kelainan pada dinding thorax, tidak ada
pembengkakan.
C. Cardiovaskuler Dan Limfe
Anamnesa: Tidak ada nyeri dada, aktivitas tidur normal. Tidur dengan 1 bantal.
Inspeksi : Normal, konjungtiva tidak pucat.
Leher
Inspeksi : normal, tidak ada bendungan vena jugularis.
Palpasi : Arteri carotis communis (frekuensi, kekuatan, irama), nilai JVP untuk melihat
fungsi atrium dan ventrikel kanan (bila terdapat bendungan vena junggularis).
Dada
Inspeksi : Normal
Palpasi : Normal
Perkusi : Normal
Auskultasi : bunyi jantung normal
Ekstrimitas Atas
Inspeksi : sianosis merah
Palpasi : Suhu akral hangat
Ekstrimitas Bawah
Inspeksi : Normal, tidak ada odem
Palpasi : Normal
Genetalia eksterna
Inspeksi :Normal

D. Persyarafan
Normal
E. Perkemihan-Eliminasi Urin
Anamnesa
Tidak ada nyeri
Kandung Kemih: Kandung keming ibu cepat terisi karena diuresis postpartum dan
cairan intravena.

4
 Genetalia eksterna
Inspeksi : Normal
Palpasi : Normal, tidak ada benjolan dan nyeri tekan.

F. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi

Anamnesa
Pasien makan dengan baik. Tidak mengalami mual dan muntah.
Mulut:
Inspeksi : mukosa bibir lembab,tidak ada lesi, gigi bersih, Gusitidak berdarah dan tidak
ada edema, lidahnya bersih
Palpasi : Normal, tidak ada nyeri tekan

G. Sistem Muskuloskeletal & Integumen

Anamnese : Normal, tidak ada nyeri punggung
a. Postur.
Mekanik tubuh dan perubahan postur bisa terjadi selama kehamilan. Keadaan ini
mengakibatkan regangan pada otot punggung dan tungkai.
b. Tinggi dan berat badan.
Berat badan68kg TB 150cm
H. Sistem Endokrin
Anamnesa :
Pada trimester kedua kelenjar thyroid membesar, pembesaran yang berlebihan
menandakan adanya penyakit gondok dan perlu pemeriksaan lebih lanjut.
Pemeriksaan fisik :
Kepala :
Inspeksi: distribusi rambut, ketebalan, kerontokan ( hirsutisme)
Leher
Inspeksi : bentuk, pembesaran kelenjar thyroid
Palpasi : pembesaran, nyeri tekan

I. Persepsi sensori :
A. Pendengaran (telinga kiri dan kanan):
Anamnesa : tanyakan pada klien :
Adakah nyeri yang dirasakan pada telinga,
Keluhan penurunan pendengaran,
Adanya tinnitus
Penggunaan alat bantu
Inspeksi :
Warna telinga

5
 Ukuran telinga
Kesimetrisan telinga
Drainase, nodul atau lesi pada telinga
Serumen yang dikeluarkan telinga
Bagian belakang telinga : massa, inflamasi atau lesi
Palpasi :
Nyeri tekan pada mastoid
Oedem
B. Penglihatan (mata kiri dan kanan):
Anamnesa : tanyakan pada klien :
Psien tidak mengeluh nyeri pada mata, pandangan tidak kabur.
Inspeksi :
Kesimetrisan mata : simetris
Bentuk mata : bulat
Konjungtiva pucat
Sklera putih
J. KONSEP DIRI
a) Gambaran diri: klien mengatakan sangat senang melahirkan anak pertamanya,
klien mengatakan tidak tau mengenai resiko pada janin saat ibu mengalami hipertensi
pada masa kehamilan.
b) Ideal diri: klien mengatakan ingin menjadi ibu dan istri yang baik bagi keluarga
kecilnya.
c) Harga diri: klien mengatakan belum mampu menjadi istri yang baik bagi
suaminya.
d) Peran diri: klien mengatakan bertugas sebagai ibu rumah tangga.
e) Identitas diri: klien mengatakan rencana manusia tidaklah sama
dengan rencana allah, apapun yang terjadi saat ini saya akan tetap berusaha menjadi
istri dan ibu yang baik bagi keluarga kecil saya.
7) Pola hubungan & peran
Klien mengatakan hubungannya dengan keluarganya baik dan harmonis, dibuktikan
saat proses persalinan klien ditemani oleh ibu mertua, bude dan suaminya secara
bergantian.

K. PERSEPSI TATA LAKSANA HIDUP SEHAT

1. Pasien mengatakan makan secara teratur yaitu 3x dalam sehari. Menu makan pasien
tidak selalu ada sayur dan buah. Pasien mengatakan tidak merokok dan tidak minum

6
 alkohol. Pasien menggunakan air bersih, bisa mencuci tangan dengan air bersih dan
sabun. Pasien memiliki WC di rumahnya.
2. Jika ada masalah kesehatan, pasien biasanya pergi ke bidan desa.
3. Pasien mengatakan mandi 2x dalam sehari, menggosok gigi sekali dalam sehari,
keramas 3 kali dalam satu minggu dan memotong kuku jika dirasa kukunya sudah
panjang.

L. NILAI DAN KEPERCAYAAN/ SPIRITUAL

Pasien percaya kepada Tuhan bahwa setiap sakit yang diderita sudah menjadi kehendak
Tuhan. Pasien seslalu berdoa agar diberikan kesehatan untuk dirinya dan orang-orang
tersayang disekitarnya.
M. MEKANISME KOPING
Mengkaji bagaimana individu dalam mengahapi persepsi diri yang tidak menyenangkan
terhadap diri klien sendiri atau dalam menghadapi kehamilannya.
Strategi koping : strategi koping apa yang digunakan klien bila menghadapi masalah.
N. HUBUNGAN PERAN
Bagaimana peran klien dalam masyarakat saat sebelum hamil dan bagaimana setelah
sakit , apakah perannya terganggu ataukah ada yang menggantikan perannya saat klien
sakit.

O. ISTIRAHAT TIDUR
Pasien mengatakan tidur 7 jam saat malam hari, dan 2 jam saat siang hari.

ANALISA DATA

7
Nama Pasien :
No RM :
Dx. Medis :

TGL DATA ETIOLOGI MASALAH

Ds : 1. Trimester I kemungkinan diagnosis
yang ditemukan :
4 okt
a. Kecemasan
2021
b. Nyeri

c. Gangguan nutrisi

d. Perubahan pola seksual

2. Trimester II kemungkinan diagnose

yang ditemukan :

a. Gangguan rasa nyaman nyeri

b. Gangguan gambaran diri

c. Perubahan proses keluarga

d. Kecemasan

e. Perubahan pola seksual

3. Trimester III kemungkinan diagnose

yang ditemukan :

a. Nyeri

b. Perubahan pola napas tidak

efektif

c. Perubahan pla tidur

d. Intoleransi aktifitas

e. Perubahan pola seksual