ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY.

E DENGAN DIAGNOSA

MEDIS RDS (RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME) DI PAVILIUN ANGGREK

RSUD KABUPATEN JOMBANG

I. Identitas

1. Bayi
Nama
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 30 Agustus 2018
Posisi anak
Berat badan lahir : 1390 gram
Panjang badan lahir : 38 cm
Lingkar kepala : 29 cm
Lingkar dada : 24 cm
Lingkar lengan atas : 21 cm

2. Ibu
Nama : Ny. E
Usia : 41 tahun
Status perkawinan : Menikah
Lama perkawinan : 10 bulan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Dsn Jabaran Ds Mundusewu, Bareng-Jombang

II. Riwayat kehamilan

Keluhan : mual muntah, nyeri ulu hati, dan sakit kepala

Frekwensi pemeriksaan : 8 kali
Pengobatan : Ny. E mengatakan pernah mengalami susah BAK pada
usia kehamilan ke 4 bulan. Selanjutnya Ny. E pergi ke pukesmas untuk periksa dan diberikan
obat asam efenamat dan paracetamol sejumlah 20 biji

III. Riwayat Persalinan Sekarang

Kala I : tidak terjadi kala I (pembukaan) yang dimulai dari his sampai
pembukaan lengkap
Kala II : tidak terjadi kala II (pengeluaran) yang dimulai dari pembukaan
lengkap-lahirnya bayi
Kala III : tidak terjadi kala III (kala uri) yaitu lahirnya plasenta
Keadaan air ketuban : Ketuban jernih bercampur dengan darah
Waktu Pecahnya Ketuban : Ny. E mengatakan tidak mengetahui waktu
pecahnya ketuban karena sebelum persalinan berlangsung Ny. E dalam keadaan tidak
sadarkan diri
Jenis Persalinan : SC
Lilitan Tali Pusat : Tidak ada
Ditolong Oleh : Dokter Sp. OG
 IV. Keadaan Fisik Bayi Setelah Lahir
1. APGAR SCORE
YANG DINILAI 0 1 2 NILAI
1 5
Frekuensi Jantung x 2 2
Usaha Nafas v 1 2
Tonus Otot v 1 1
Warna Kulit v 1 2
Reaksi Terhadap Obat v 1 1
Jumlah 6 8

Pada menit pertama beri tanda :V

Pada menit kedua beri tanda : X
Kesimpulan :

V. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1. Keluhan utama : By. Ny. E. mengalami sesak dengan pernafasan yang tidak teratur
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Ny. E mengatakan pada tanggal 30 Agustus 2018 mengalami mual muntah, nyeri ulu hati, dan
sakit kepala yang menyebabkan Ny. E pingsan dan mengalami kejang. Karena kondisi Ny. E
yang mengalami kejang, Ny. E dibawa ke RS Muslimat Jombang dan setelah dilakukan
pemeriksaan Ny. E mengalami preeklamsi berat (PEB) dengan TD 230/150 mmHg. Pihak RS
Muslimat Jombang kemudian merujuk Ny. E ke RSUD Jombang. By. Ny. E lahir secara SC
dengan indikasi preeklamsi berat (PEB) di usia kehamilan 7 bulan. Berat badan (BB) lahir 1390
gram, nilai APGAR skor ........... dengan kriteria kegawatan ........., bayi lahir tidak bernafas
kemudian dilakukan resusitasi. By. Ny. E sekarang sedang di rawat di Paviliun Anggrek RSUD
Jombang dan dilakukan perawatan dengan terpasangnya alat incubator, NCPAP FiO2 21%,
sonde lambung (NGT), oximetri, dan pemberian cairan Nutrimix secara IV sebanyak 95 ml.

1.1. Riwayat Kesehatan Terdahulu

Ny. E mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya. Namun di usia kehamilan yang
ke 4 bulan Ny. E mengalami susah BAK dan mengkonsumsi obat asam efenamat dan
paracetamol sebanyak 20 biji dari pukesmas. Di usia kehamilan yang ke 7 bulan Ny. E
mengalami hipertensi dengan tekanan darah yang terus mengalami peningkatan. 2 minggu
sebelum persalinan TD Ny. E adalah 130/100 mmHg, 150/100 mmHg, dan pada tanggal 30
Agustus 2018 TD Ny. E 230/150 mmHg. Ny. E tidak pernah mengkonsumsi obat herbal atau
jamu-jamuan selama kehamilan. Ny. E hanya mengkonsumsi vitamin kehamilan yang
didapatkan dari pukesmas atau bidan di daerahnya.
1.2. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ny. E mengatakan memiliki riwayat penyakit keluarga yaitu diabetes milletus dari kedua orang
tuanya dan hipertensi dari ibu Ny. E.
1.3. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Ny. E mengatakan bahwa lingkungan rumahnya dekat dengan pabrik kopi. Selain itu, Ny. E juga
mengatakan bahwa suaminya adalah perokok aktif.

PEMERIKSAAN FISIK

1.4. Tanda-tanda Vital, TB dan BB (Neonatus) :

No. Tanggal Pengkajian Vital Sign
1. 06 September 2018 S : 37,9°C, N : 149 x/mnt, RR : 44 x/menit, SPO2 : 90
2. 07 September 2018 S : 36,8°C, N : 117 x/mnt, RR : 40 x/menit, SPO2 : 96
3. 08 September 2018

TB : 38 cm BB : 1390 gram

1.5. PEMERIKSAAN PER SISTEM

A. Sistem Pernapasan
Anamnesa : By. Ny. E terlihat mengalami sesak nafas

Hidung:

Inspeksi: tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada secret / ingus, tidak ada oedem pada
mukosa, kebersihan baik, tidak mengalami deformitas, terpasang NCPAP Fio2 21%

Palpasi: tidak ada fraktur tulang nasal

Mulut

Inspeksi : mukosa bibir lembab dan berwarna merah muda

Sinus paranasalis

Inspeksi : tidak terkaji

Palpasi : tidak terkaji

Leher

Inspeksi : tidak ada trakheostomi

Palpasi : tidak ada massa dan tidak ada pembesaran kelenjar limfe

Faring :

Inspeksi : tidak terkaji

Area dada:

Inspeksi: pola nafas ireguler, menggunakan otot bantu pernafasan, rytme lambat dan dalam,
pergerakan dada simetris, bentuk dada cekung (pigeon chest), tidak ada trauma dada maupun
pembengkakan
 Palpasi: tidak ada kelainan pada dinding thorax maupun bengkak

Perkusi : tidak terkaji

Auskultasi : suara nafas vesikuler

B. Cardiovaskuler Dan Limfe

Anamnesa: By. Ny. E terlihat mengalami sesak dan kelemahan

Wajah

Inspeksi : tidak pucat maupun sianosis

Leher

Inspeksi : tidak ada bendungan vena jugularis

Palpasi : Arteri carotis communis teraba.

Dada

Inspeksi : bentuk dada cekung (pigeon chest)

Palpasi : tidak terkaji
Perkusi : tidak terkaji
Auskultasi : bunyi jantung normal ( BJ 1 dan BJ 2)

Ekstrimitas Atas

Inspeksi : tidak mengalami sianosis, tidak ada clubbing finger, perfusi merah.

Palpasi : CRT < 3 detik, suhu akral hangat

Ekstrimitas Bawah

Inspeksi : tidak mengalami sianosis, tidak ada clubbing finger maupun oedem

Palpasi : CRT < 3 detik, suhu akral hangat, tidak mengalami pitting oedem

C. Persyarafan
Pemeriksaan 13 Reflek :

1. Reflek menghisap : By. Ny. E belum dapat melakukan reflek ini karena bayi terpasang
NGT atau sonde
2. Reflek menggenggam : By. Ny. E dapat melakukan reflek menggenggam saat jari
diletakkan di telapak tangannya
3. Reflek mencari : By. Ny. E dapat melakukan reflek mencari yaitu memalingkan wajah saat
pipi tersentuh
4. Reflek Moro : By. Ny. E dapat melakukan reflek Moro yaitu merasa terkejut saat disentuh
atau terdengar suara yang keras
 5. Reflek Babinski : By. Ny. E dapat melakukan reflek Babinski yaitu saat disentuh telapak
kakinya, jari mencengkeram.
6. Reflek Menelan : By. Ny. E belum dapat melakukan reflek ini karena masih terpasang
NGT atau sonde
7. Reflek bernafas : By. Ny. E dapat melakukan reflek bernafas yaitu menghirup dan
menghembuskan nafas berulang
8. Reflek Eyeblink : By. Ny. E belum dapat melakukan reflek ini karena mata masih tertutup
dan belum terbuka
9. Reflek Puppilary : By. Ny. E belum dapat melakukan reflek ini karena mata masih tertutup
dan belum terbuka
10. Reflek Tonix Labirinth : By. Ny. E belum dapat melakukan reflek ini karena saat
pengkajian tungkai kaki langsung terjatuh dan tidak dapat tertahan
11. Reflek Yawning : By. Ny. E dapat melakukan reflek ini yaitu menagis menjerit saat lapar
12. Reflek Crawling : By. Ny. E belum dapat melakukan reflek ini karena masih dalam
perawatan di inkubator
13. Reflek Stepping : By. Ny. E. belum dapat melakukan reflek ini karena masih dalam
perawatan di inkubator

D. Perkemihan-Eliminasi Uri
Anamnesa

By. Ny. E menggunakan pempers dengan urin berwarna kuning

Genetalia eksterna :

Laki-laki

Penis

Inspeksi : kebersihan baik, tidak ada ulkus, tidak ada luka maupun trauma

Palpasi : tidak ada pembengkakan

Scrotum

Inspeksi : kebersihan baik, tidak ada pembesaran, tidak ada luka maupun tanda infeksi

Palpasi : kedua testis sudah turun

E. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi

Anamnesa
By. Ny. E terpasang sonde atau NGT, nutrisi yang diberikan adalah cairan susu formula dan
ASI ibu sebesar 8 x 12 ml, bayi sudah BAB

Mulut:

Inspeksi : mukosa bibir lembab, Gusi berwarna merah muda dan tidak ada pembengkakan
maupun kemerahan, mukosa mulut bersih

Palpasi : tidak ada massa atau benjolan.

 Lidah

Inspeksi : warna merah muda dan bersih, simetris, tidak ada lesi.

Palpasi : tidak ada oedema

Faring - Esofagus :

Inspeksi : tidak terkaji

Palpasi : tidak terkaji

Abdomen (dibagi menjadi 4 kuadran)

Inspeksi: tidak terdapat distensi abdomen

Auskultasi : bising usus normal

Perkusi : tidak terkaji

Palpasi:

Kuadran I:

Hepar  tidak mengalami hepatomegali

Kuadran II:

Gaster  tidak mengalami distensi abdomen

Lien  tidak mengalami splenomegali

Kuadran III:

Tidak ada massa

Kuadran IV:

Tidak ada massa

F. Sistem Muskuloskeletal & Integumen

Anamnese : By. Ny. E tidak mengalami kelainan pada tulang belakang

Warna kulit

Warna kulit merah muda, tidak mengalami icterus, kulit lembab tidak kering maupun bersisik.

Kekuatan otot : tungkai kaki dan tangan langsung terjatuh pada saat diangkat dan tidak bisa
bertahan

G. Sistem Endokrin dan Eksokrin

Anamnesa : tidak terdapat kelainan sistem endokrin dan eksokrin pada By. Ny.E
 Kepala :
Inspeksi : distribusi rambut merata, ketebalan baik, rambut berwarna hitam, lurus,
dan bersih

Leher
Inspeksi : tidak mengalami pembesaran kelenjar thyroid
Palpasi : tidak mengalami pembesaran kelenjar thyroid

Genetalia :
Inspeksi : kebersihan baik dan tidak ada pembesaran
Palpasi : tidak ada benjolan atau massa

Ekstremitas bawah
Palpasi : tidak mengalami pitting odem

H. Sistem Reproduksi
Anamnesa : tidak ada kelainan pada sistem reproduksi, kedua testis sudah turun

Payudara
Inspeksi : simetris kanan-kiri
Palpasi : tidak ada pembesaran

Axilla :
Inspeksi : tidak ada benjolan
Palpasi : tidak teraba benjolan

Abdomen:
Inspeksi : tidak ada pembesaran abdomen
Palpasi : tidak ada pembesaran abdomen

Genetalia :
Inspeksi : kebersihan baik, tidak ada odema, tidak ada luka, maupun tanda infeksi
Palpasi : tidak ada massa

I. Persepsi sensori :
Anamnesa : mata By. Ny. E masih tertutup sejak kelahiran bayi

Mata

Inspeksi : mata simetris kanan dan kiri

Kornea : tidak terkaji

Iris dan pupil : tidak terkaji

Lensa : tidak terkaji

Sclera : tidak terkaji

D. Penciuman (Hidung) :

Inspeksi : tidak ada deformitas pada hidung

 Palpasi : tidak terkaji karena terpasang NCPAP

Pemeriksaan penunjang

Penunjang Lab
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Darah Lengkap
Hemoglobin 14,7 13,2-17,3 g/dl
Leukosit 11,58 3,8-10,6 10^3/ul
Hematocrit 45,3 40-52 %
Eritrosit 3,82 4,4-5,9 10^6/ul
MCV 118,6 82-92 fl
MCH 38,5 27-31 pg
MCHC 32,5 31-36 g/l
RDW-CV 24,1 11,5-14,5 %
Trombosit 219 150-440 10^3/ul
Hitung Jenis
Eosinofi 2 2-4 %
Basophil 2 0-1%
Batang - 3-5%
Segmen 18 50-70%
Limfosit 70 25-40%
Monosit 8 2-8%
Immature Granulocyte 0,9 %
Jumlah Neutrofil Absolut 2,11 2,5-7,0 10^3/ul
Retikulosit 5,35 0,5-1,50,5-1,5 %
Ret-He 31,9 >30,3 pg
Imature Platelet 4,8 1,1-6,1 %
Kimia Darah
Gula Darah Sewaktu 178 < 200
Serologi
CPR 5 <5

Analisa Data

Diagnosa : Pola nafas tidak efektif b.d imaturitas neurologis

Ns. Diagnosis Pola nafas tidak efektif (D.0005)

(SDKI) Katagori : fisiologis

Subkatagori : respirasi

Definisi Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi

adekuat

Penyebab 1. Depresi pusat pernafasan

2. Hambatan upaya nafas (mis, nyeri saat bernafas, kelemahan
otot pernafasan)
 3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuromuscular
6. Gangguan neurologis (mis, EEG positif, cedera kepala,
gangguan kejang)
7. Imaturitas neurologis
8. Penurunan energi
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
11. Sindrom hipoventilasi
12. Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 ke atas)
13. Cedera pada medulla spinalis
14. Efek agen farmakologis
15. Kecemasan

Gejala dan tanda mayor Subjektif

Dispenea

Objektif

1. Peggunaan otot bantu pernafasan, 2. Fase ekspirasi

memanjang, 3. Pola nafas abnormal (mis, takipnea, bradipnea,
hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes)

Subjektif

Ortopnea

Objektif

1. Pernafasan pursed-lip, 2. Pernafasan cuping hiding, 3.

diameter thoraks anterior-posterior meningkat, 4. Ventilasi
semenit turun, 5. Kapasitas vital menurun, 6. Tekanan ekspirasi
menurun, 7. Tekanan inspirasi menurun, 8. Ekskursi dada
berubah

Kondisi klinis terkait 1. Depresi sistem saraf pusat

2. Cedera kepala
3. Trauma thoraks
4. Guliian barre syndrome
5. Multiple sclerosis
6. Myasthenia gravis
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Intoksikasi alcohol

Ns. Diagnosis (Specify) Pola nafas tidak efektif b.d imaturitas neurologis
Intervensi Keperawatan

NIC NOC

INTERVENSI AKTIVITAS OUT COME INDIKATOR

Monitoring 1. Monitor kecepatan, Status 1. RR (30-60x/menit)

respirasi (3350) irama, kedalaman, dan respirasi 2. Irama pernafasan
upaya nafas (0415) teratur
2. Monitor kesimetrisan 3. Tidak ada suara
Definisi : dada, pergerakan, nafa tambahan
retraksi dada, dan alat KH : pola 4. SPO2 normal (88-
Pengumpulan
bantu nafas nafas 92%)
dan analisa data
3. Monitor adanya suara menjadi 5. Tidak ada retraksi
pasien untuk
nafas tambahan efektif dada
memastikan
4. Monitor pola nafas (mis.
patensi saluran
bradipnea, takipnea,
pernafasan dan
hiperventilasi, kusmaul,
pertukaran gas
cheyne-stokes, apneu)
yang adekuat
5. Monitor adanya
kelemahan otot
diafragma
Implementasi Keperawatan

No. Tanggal/Jam Tindakan Paraf

Diagnosa
1. 07 September 1. Memonitor kecepatan, irama,
2018 kedalaman, dan upaya nafas (RR :
40 x/menit, irama nafas ireguler,
20.30
lambat dan dalam)
2. Memonitor kesimetrisan dada,
pergerakan, retraksi dada, dan alat
bantu nafas (dada simetris kanan-
kiri, pergerakan dada lambat,
terdapat retraksi dinding dada,
penggunaan alat bantu nafas yaitu
NCPAP FiO2 21%)
3. Memonitor adanya suara nafas
tambahan (tidak terdapat sura nafas
tambahan seperti wheezing atau
ronkhi, suara nafas vesikuler)
4. Memonitor pola nafas (mis.
bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
kusmaul, cheyne-stokes, apneu)
(pola nafas ireguler, lambat dan
dalam)
5. Memonitor adanya kelemahan otot
diafragma (terdapat kelemahan otot
diaftagma)
6. Malakukan kolaborasi dengan tim
medis (pemberian minum susu
melalui NGT atau sonde 8x15 ml)
Evaluasi Keperawatan

No Tanggal Diagnosa keperawatan Catatan perkembangan Paraf

dan jam

1 08 Pola nafas tidak efektif S : By. Ny. E masih sesak nafas

September b.d imaturitas neurologis
O:
2018
 Suhu =
04.30
 Nadi =
 RR =
 SPO2 =
 Irama nafas ireguler
 Pola nafas lambat dan
dalam
 Dada simetris kanan-kiri
 Pergerakan dada lambat
 Terdapat retraksi dada
 Terpasang NCPAP FiO2
21%
 Tidak ada suara nafas
tambahan
 Terdapat kelemahan otot
diafragma
A : Pola nafas tidak efektif b.d
imaturitas neurologis belum teratasi
P : Rencana tindakan dilanjutkan
nomor 1-6