LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY.DN

DI PONED PUSKESMAS JATINANGOR

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Stase Maternitas

Disusun oleh

DIAN CHINTIA PRATIWI

NPM.220112150010

PROGRAM PROFESI NERS XXX

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2015
 ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

Nama : Dian Chintia Pratiwi

NPM : 220112150010

Tanggal pengkajian : Senin, 14 September 2015

I. IDENTITAS
A. Identitas Klien
1. Nama : Ny. DN
2. Umur : 26 tahun
3. Alamat : Jalan Jatiroke RT 1 RW 1,
Jatinangor.
4. Latar belakang pendidikan : SLTA
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Karyawan swasta
7. No medrek :

B. Identitas penanggung jawab

1. Nama : Tn. MS
2. Umur : 32 tahun
3. Alamat : Jalan Jatiroke RT 1 RW 1,
Jatinangor.
4. Latar belakang pendidikan : SLTA
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Hubungan dengan klien : Suami

II. DATA KEHAMILAN DAN PERSALINAN

1. G2P1A0
2. Ibu dan suami sangat senang dengan kehamilan kedua ini. Mereka
mengatakan bahwa kehamilan kedua ini merupakan kehamilan yang
mereka rencanakan.
3. HPHT =16 Desember 2014, maka taksiran partusnya 23 September
2015.
Analisa = Dilihat dari taksiran partusnya, proses persalinan Ny.DN
mengalami kemajuan 9 hari. Dilihat dari umur kehamilan Ny. DN
sudah aterm ( normal aterm 38-40 minggu ).
4. Riwayat persalinan Ny.DN

No. Jenis Proses BB Keadaan Usia

Kelamin Persalinan lahir Kehamilan

1. Perempuan Normal 3,3 kg Sehat 36 minggu

5. Riwayat mengikuti kelas antenatal : Ny.DN belum pernah mengikuti

kelas antenatal karena Ny.DN seorang pekerja.
6. Riwayat ANC : Ny.DN selalu rutin melakukan ANC ke Puskesmas.
Ny. DN mengatakan sudah datang ke Puskesmas ± 10 kali kunjungan.
7. Setelah persalinan ini, Ny. DN akan melanjutkan program KB yang
telah ia jalankan sebelumnya, yakni KB suntik 3 bulan. Ny. DN
memilih KB suntik 3 bulan karena Ny.DN menyakini bahwa KB 3
bulan lebih aman baginya.
8. Ny. DN mengatakan bahwa kehamilannya saat ini dirasakan sehat dan
normal tanpa komplikasi yang menyertai.
9. Ny.DN mengatakan bahwa kehamilannya dahulu sempat terjadi
masalah terhadap kondisi kesehatannya. Ny. DN kerap kali pingsan
dan mengalami mual muntah di awal trimester pertama.
10. Setelah melahirkan, Ny. DN berharap untuk dapat segera pulang ke
rumah. Namun, sesuai standar operasional perawatan post partum
bahwa sang ibu harus dipantau TTV, perdarahan, dan kontraksi
uterusnya setiap 15 menit sekali dalam 1 jam pertama dan 30 menit
sekali dalam 1 jam berikutnya.
 11. Ny. DN bersedia dilakukan romming in 24 jam. Ny. DN menyadari
bahwa romming in sangat penting untuk memantau kondisi kesehatan
dirinya dan bayinya.
12. Ny. DN mengatakan bahwa ia ingin sekali mendapatkan informasi
terkait dengan pemberian ASI.
Analisa : dilihat dari aktivitas Ny, DN , yaitu sebagai pekerja.Hal ini
perlu menjadi fokus perhatian agar program pemberian ASI eksklusif
dapat berjalan dengan lancar.

III. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Ny. DN mengatakan bahwa ia sudah mengalami kontraksi sejak pukul
23.00 WIB kemarin. Saat itu, Ny. DN langsung dibawa ke Puskesmas
karena terdapat keluaran darah dari vagina Ny.DN.
2. Ny. DN mengatakan bahwa kontraksinya hilang timbul . Namun, Ny.
DN tidak dapat menyebutkan dengan pasti keadaan kontraksi sperti
frekuensi dalam 10 menit, lama kontraksi, dan kekuatan kontraksinya.
3. Pada pukul 07.00 dilakukan pemeriksaan DJJ pada Ny. DN. Hasil DJJ
didapatkan 130 x/ menit. Hal ini menunjukkan kondisi janin dalam
keadaan normal ( DJJ normal 120-140 x/ menit).
4. Pemeriksaan Fisik

Penampilan/ Keadaan Kesadaran kompos mentis, Ny. DN mengeluh nyeri

umum dengan skala 5 (0-10).

Tanda-tanda vital TD= 110/80 mmHg, N = 82 x/menit, RR= 22 x / menit,

S= 36,5 0 C

Kepala Inspeksi = tidak ada kotoran, tidak ada kerontokkan,

tampak bersih
Palpasi = tidak lengket

Wajah Inspeksi
Mata= konjungtiva merah muda, sclera (ikterik negatif),
visus normal, pergerakkan pupil (+/+).
 Hidung= simetris, tidak ada keluaran, tidak ada
pernapasan cuping hidung.
Mulut= kering, tidak ada stomatitis, ada karies dari
sebelum kehamilan, lidah bersih.
Pipi = tidak terdapat cloasma gravidarum, tidak terdapat
bekas jerawat, tidak ada lesi.
Telinga = Tidak ada keluaran kotoran,
Palpasi
Tidak ada benjolan

Leher Inspeksi = Tidak ada kemerahan, tidak ada deviasi

trakea
Palpasi = Denyut nadi karotis teraba kuat,tidak ada
benjolan, tidak ada peningkatan JVP, tidak ada
perbesaran kelenjar tiroid, tidak ada gangguan menelan.

Jantung Inspeksi= Tidak ada perbesaran jantung, tidak ada

edema, tidak ada sianosis.
Auskultasi = Buyi jantung I dan II terdengar.
Palpasi = Tidak ada massa berlebih, tidak ada nyeri
dada.
Perkusi= Pekak jantung pada ruang interkostal III/IV.

Paru-paru Inspeksi= tidak terdapat penggunaan otot pernapasan

tambahan, pergerakkan dada simetris.
Auskultasi = Apeks, basal, dan area lapang paru baik
bagian anterior maupun posterior terdengar sura napas
normal trakeal, bronkial, dan vesikuler.
Palpasi = Tidak ada krepitasi, tidak ada massa berlebih,
tidak ada nyei tekan, fremitus vocal (+/+).
Perkusi= Resnonan area paru anterior dan posterior.

Payudara Inspeksi= Tidak ada lesi, tidak ada kemerahan, terdapat

daerah kehitaman di bagian areola, puting menonjol
keluar, asi belum keluar.
 Palpasi = tidak dilakukan karena dapat terjadi kontraksi
akibat manipulasi puting.

Abdomen Inspeksi = Terlihat garis kehitaman ( linea nigra) dari

arah umbilikal sampai simpisis pubis, terdapat stretch
mark.
Auskultasi = Bunyi bising usus 11 x/ menit ( normal=
11-12 x/ menit ) . DJJ 139 x/ menit ( normal 120-140 /
menit ).
Palpasi =
Leopold 1
Presentasi atas bokong
TFU 32 cm
Taksiran BB janin
= ( TFU- 11 ) 155
= (32-11) x 155
= 3,255 gram
Taksiran usia kehamilan
= TFU x 8/7
= 32 x 8/7 = 36 minggu
Leopold 2
Bagian punggung janin di sebelah kanan ibu, bagian
ekstremitas janin di sebelah kiri ibu. DJJ puka = 139 x/
menit.
Leopold 3
Presentasi bawah kepala sudah masuk PAP
Leopold 4
Bagian tubuh janin sebagian besar sudah memasuki
PAP.

Genitalia Inspeksi= terdapat keluaran darah dari vagina.

Palpasi= vulva membuka, perineum menonjol, terdapat
tekanan anus
Pemeriksaan Dalam =Pukul 04.00 WIB pembukaan 3
 cm, porsio teraba keras, amnion intak, presentasi bawah
kepala, sutura tidak berhimpitan, posisi panggul
proporsional tidak sempit.
Pukul 08.30 WIB pembukaan 3 cm, porsio teraba lebih
lunak, amnion intak, teraba lendir dan darah, presentasi
bawah kepala, posisi panggul proporsional tidak sempit.
Pukul 09.45 WIB pembukaan lengkap, porsio membuka
sempurna, amnion dipecahkan, tidak ada keluaran
darah, presentasi bawah kepala, posisi panggul
proporsional tidak sempit.

Ekstremitas Inspeksi= Tidak terdapat varises, tidak terdapat edema,

ekstremitas kanan dan kiri simetris.
Palpasi= Teraba denyut nadi distal, kekuatan otot 5.
Homan sign = tanda negatif tidak terdapat flebitis.
Refleks patella = +/+

IV. DATA PSIKOSOSIAL

1. Suami Ny. DN mengatakan bahwa penghasilan dirinya dari
berwirausaha adalah 1-2 juta per bulan, sedangkan sang istri
penghasilannya 2 juta per bulan.
2. Suami Ny. DN merasakan bahwa ia lebih merasa tenang dengan
kehamilan kedua dari istrinya. Hal ini juga dirasakan sama oleh Ny.
DN.
3. Ny. DN merasakan bahwa kehamilan kedua dirasakan lebih tenang
tanpa mengganggu kondisi kesehatannya.
4. Suami Ny. DN sangat senang dengan kehamilan Ny. DN. Hal ini juga
dirasakan sama oleh putri pertama dari Ny. DN dan Tn.MS. Selain itu,
kedua orang tua Ny.DN juga terus memberikan dukungan kepada Ny.
DN.
5. Ny. DN pernah mengalami pengalaman yang buruk pada saat
kehamilan sebelumnya. Pada trimester pertama ia pernah mengalami
 mual muntah dan pingsan. Kondisi tersebut membuat Ny. DN tidak
bisa bekerja. Ia hanya beristirahat di rumah.
V. LAPORAN PERSALINAN
A. Pengkajian Kala 1
1. Tanggal 14 September 2015 pukul 04.00 WIB
2. Terdapat dorongan meneran, perineum menonjol, terdapat tekanan
anus dan vulva membuka.
3. TTV = TD 110/90 mmHg, Nadi 80 x /menit, RR 22 x/menit,
Suhu 35,7 0C.
4. Lama kala I ± 9 jam 40 menit.
5. Keadaan psikologis = Ny.DN tampak lemah hanya ingin berbaring
di tempat tidur. Ny. DN didampingi oleh suami dan orang tuanya.
Orang-orang terdekat Ny. DN selalu memberikan dukungan.
6. Kebutuhan khusus klien: Ny. DN mengeluh nyeri saat rahim
berkontraksi, nyeri hilang timbul, skala nyeri 8 (0-10). Ny. DN
merasa kesakitan oleh karena itu, Ny. DN dibantu untuk memenuhi
kebutuhan makannya dan eliminasinya. Ny. DN hanya ingin
berbaring di tempat tidur.
7. Tindakan = manajemen nyeri Ny. DN dengan teknik relaksasi
benson, bantu Ny. DN memenuhi KDM makan, minum, eliminasi.
8. Pengobatan = tidak ada
9. Kemajuan persalinan

Tanggal/ jam Kontraksi uterus DJJ Ket.

14/9/2015- 04.00 WIB 140 x / menit Kondisi ibu dan

bayi sehat.

14/9/2015-08.30 WIB 139 x / menit Kondisi ibu dan

bayi sehat.

Analisa Data

Data Etiologi Masalah

Data subjektif Peningkatan hormone Gangguan ADL

 oksitosin
-Ny.DN tampak lemah hanya Peningkatan kontraksi
ingin berbaring di tempat tidur. uterus
- Ny. DN mengeluh nyeri saat Stimulus nyeri
rahim berkontraksi, nyeri terangsang
hilang timbul, skala nyeri 8 (0- Ny.DM hanya mampu
10). berbaring di tempat
Data objektif tidur
-Terdapat dorongan meneran, KDM makan, minum,
perineum menonjol, terdapat eliminasi dibantu
tekanan anus dan vulva Gangguan pemenuhan
membuka. ADL
- Ny. DN merasa kesakitan
oleh karena itu, Ny. DN
dibantu untuk memenuhi
kebutuhan makannya dan
eliminasinya. Ny. DN hanya
ingin berbaring di tempat tidur.

Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Perencanaan
Keperawatan

1. Gangguan pemenuhan Tujuan Intervensi Rasional

ADL berhubungan -Pasien akan Mandiri -Memberikan
dengan nyeri akibat memperlihatkan -Ajarkan efek tenang
teknik relaksasi pasien pada pasien
peningkatan kontraksi
secara individual teknik dengan
uterus ditandai dengan yang efektif untuk relaksasi membangun
-Ny.DN tampak lemah mencapai benson. kedekatan
kenyamanan. -Kaji tingkat pada Tuhan.
hanya ingin berbaring
-Pasien akan skala nyeri -Mengetahui
 di tempat tidur. mempertahankan pada pasien. tingkat nyeri
- Ny. DN mengeluh tingkat nyeri pada -Kaji TTV pasien yang
skala 6 atau dan akan
nyeri saat rahim
kurang (dengan psikologis digunakan
berkontraksi, nyeri skala 0-10). pasien terait untuk
hilang timbul, skala -Pasien akan nyeri. mengevaluasi
melaporkan -Kaji selera keefektifan
nyeri 8 (0-10).
kesejahteraan makan teknik
Data objektif fisik dan pasien. relaksasi
-Terdapat dorongan psikologis. nyeri yang
- Pasien akan diberikan.
meneran, perineum
tidak mengalami -Mengetahui
menonjol, terdapat gangguan dalam kondisi fisik
tekanan anus dan vulva frekuensi dan
membuka. pernapasan, psikologis
frekuensi jantung, pasien terkait
- Ny. DN merasa atau tekanan adanya nyeri
kesakitan oleh karena darah. yang
itu, Ny. DN dibantu - Pasien akan dirasakan.
mempertahankan -Mengetahui
untuk memenuhi
selera makan keadekuatan
kebutuhan makannya yang baik. asupan
dan eliminasinya. Ny. makan tekait
dengan
DN hanya ingin
adanya nyeri
berbaring di tempat yang
tidur. dirasakan.

Catatan Perkembangan Keperawatan

Tanggal Implementasi Evaluasi

14 September 2015 -Ajarkan pasien teknik relaksasi S= Ny.DN

benson. mengatakan kalimat
dzikir yang semakin
menenangkan
perasaannya.
O= Ny.DN tampak
nyaman.
A= Masalah
 teratasi.
P= Intervensi
selesai.

-Kaji tingkat skala nyeri pada S= Ny.DN

pasien. mengatakan nyeri
berada pada skala 7
(0-10)
O= Ny.LK tampak
lebih tenang.
A= Masalah teratasi
sebagian.
P= Intervensi
lanjutan ajarkan
keluarga teknik
relaksasi benson.

- Kaji TTV dan psikologis pasien S=Ny. DN

terait nyeri. memeluk ibu dan
memegang tangan
suaminya. Hasil
TTV TD =110/80
mmHg, N=
82x/menit, T=
0
36,5 C , RR= 20 x/
menit.
O=Ny. DN tampak
senang.
A= Masalah
teratasi.
P= Intervensi
selesai.

-Kaji selera makan pasien. S= Ny. DN

mengatakan mau
makan bubur
kacang hijau yang
dibelikan ibunya
dan minum.
O= Terdapat
keinginan makan
dan minum dari Ny.
DN
 A= Masalah teratasi
P=Intervensi
selesai.

B. Pengkajian Kala II
1. Tanggal 14 September 2015 pukul 09.30
2. TTV= TD 110/80 mmHg, Nadi 82 x /menit, RR 22 x/menit, Suhu
36,5 0C.
3. Lama Kala II 23 menit.
4. Tanda dan gejala: Terdapat dorongan meneran, perineum menonjol,
terdapat tekanan anus dan vulva membuka. Kepala bayi mulai tampak
pada vagina ibu.
5. Ibu meneran dengan kuat tanpa terputus. Awalnya mata ibu saat
meneran tertutup lalu mata ibu diminta dibuka. Ibu diminta untuk
rileks dan kembali meneran saat perut menegang atau berkontraksi
kembali.
6. Ibu tampak lelah meneran, ibu banyak mengeluarkan keringat.
7. Ibu membutuhkan intake minuman yang manis dan dukungan
emosional untuk meneran.
8. Tindakan yang dilakukan adalah memberikan ibu the hangat dan tetap
memotivasi ibu untuk meneran.
Catatan kelahiran
1. Bayi lahir jam 09.53 WIB
2. Nilai APGAR

Menit Activity Pulse Grimace Appearanc Respiratio Total

(Kekuatan e n Nilai
otot)

Pertam 1 2 2 1 2 8
a

Kelima 2 2 2 2 2 10
 3. Perineum menonjol, ibu tidak mengeluarkan feses saat meneran, tidak
ada perlukaan sampai perineum.
4. Bonding ibu dan bayi dalam satu jam pertama kelahiran berjalan
dengan baik. Mulut bayi berusaha mencapai puting ibu. Badan dan
kaki bayi menyentuh perut ibu. Hisapan bayi ke puting ibu
menstimulasi kontraksi uterus ibu. Saat dilakukan palpasi, abdomen
ibu teraba tegang.
5. TTV= TD 110/80 mmHg, Nadi 82 x /menit, RR 22 x/menit, Suhu
36,5 0C.
6. Pengobatan= -

Analisa Data

Data Etiologi Masalah

Data objektif Peningkatan kontraksi Kelemahan

-Hasil inspeksi, palpasi dan uterus
mendengar terdapat dorongan Peningatan dorongan
meneran, perineum menonjol, meneran
terdapat tekanan anus dan vulva Peningkatan
membuka. penggunaan energi
-Kepala bayi mulai tampak pada Ketidakseimbangan
vagina ibu. intake dan output
-Ibu meneran dengan kuat tanpa energi
terputus. Awalnya mata ibu saat Kelemahan
meneran tertutup lalu mata ibu
diminta dibuka. Ibu diminta
untuk rileks dan kembali
meneran saat perut menegang
atau berkontraksi kembali.
-Ibu tampak lelah meneran.
-Ibu mengeluarkan banyak
keringat.
 Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Perencanaan

1. Kelemahan Tujuan Intervensi Rasional-

berhubungan dengan -Pasien akan -Berikan teh -
Ketidakseimbangan mempertahankan manis saat Meningkatk
intake dan output energi dorongan meneran ibu berhenti an energi
ditandai dengan -Keseimbangan meneran ibu.
Hasil inspeksi, palpasi intake dan output -Beri -
dan mendengar terdapat energi tetap penguatan Memberikan
dorongan meneran, dipertahankan. pada ibu dukungan
perineum menonjol, untuk emosinal
terdapat tekanan anus meneran kepada ibu.
dan vulva membuka.
-Kepala bayi mulai
tampak pada vagina ibu.
-Ibu meneran dengan
kuat tanpa terputus.
Awalnya mata ibu saat
meneran tertutup lalu
mata ibu diminta
dibuka. Ibu diminta
untuk rileks dan kembali
meneran saat perut
menegang atau
berkontraksi kembali.
-Ibu tampak lelah
meneran.Ibu
mengeluarkan banyak
 keringat.

Catatan Perkembangan Keperawatan

Tanggal Implementasi Evaluasi

14 September 2015 -Berikan teh manis saat ibu berhenti S= Ny.DN

meneran mengatakan siap
-Beri penguatan pada ibu untuk untuk meneran
meneran kembali.
O=Ny.DN kembali
mempertahankan
upaya meneran.
A=Masalah teratasi
P=Intervensi selesai

C. Pengkajian Kala III

1. Hasil palpasi abdomen teraba tegang.
2. Lahirnya plasenta pukul 10.10 WIB.
3. Plasenta lahir dengan terlebih dahulu menegangkan tali pusat sambil
memijat abdomen ibu ke arah dorsokranial.
4. Plasenta lengkap dengan kotiledon dan selaput pembungkus plasenta.
Terdapat 2 vena 1 arteri.
5. Perdarahan ±150 ml dengan karakteristik warna merah terang.
6. Ibu tampak lebih rileks dan tampak bahagia dengan kelahiran anaknya.
7. Kebutuhan khusus tidak ada.
8. Pengobatan = oksitosin IM 10 ml.

D. Pengkajian Kala IV
1. Mulai jam 10.10 WIB.
2. TTV = TD 110/80 mmHg, Nadi 82 x /menit, RR 20 x/menit, Suhu
36,2 0C.
3. Uterus masih berkontraksi, abdomen teraba tegang.
 4. Perdarahan ± 150 cc dengan karakterstik merah terang.
5. Bonding ibu dan bayi masih berlangsung dengan baik. Bayi tidak
berhenti untuk menghisap puting ibu.
6. Pada saat observasi teknik menyusui ibu, ibu belum menunjukkan
teknik yang tepat. Bayi tidak dapat menangkap seluruh bagian putting
ibu.
7. Tindakan= mengajari ibu teknik massase uterus dan teknik menyusui.
Bayi
1. Bayi lahir tanggal 14 September 2015 pukul 09.53 WIB.
2. Jenis kelamin perempuan.
3. Nilai APGAR
Menit pertama 8, menit kelima 10.
4. BB bayi 3,325 gram, panjang 48 cm.
5. Karakteristik khusu bayi: -
6. Suhu = 36,5 0C
7. Anus berlubang
8. Perawatan tali pusat hanya dibungkus kassa lalu diberi penjepit tali
pusat.
9. Bayi diberikan profilaksis obat salep mata.
Analisa Data

Data Etiologi Masalah

Data objektif Proses IMD Ketidakefektifan

-Pada saat observasi teknik Bayi tidak dapat pemberian ASI
menyusui ibu, ibu belum menangkap puting ibu
menunjukkan teknik yang tepat. secara keseluruhan
Bayi tidak dapat menangkap Ibu tidak memahami
seluruh bagian putting ibu. teknik menyusui
dengan benar
Kurang pengetahuan
Ketidakefektifan
pemberian ASI
 Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Perencanaan

1. Ketidakefektifan Tujuan Intervensi Rasional

pemberian ASI Pemberian -Ajarkan ibu -
berhubungan dengan ASI tentang Mempertaha
kurang pengetahuan berlangsung prosedur dan nkan
ditandai oleh efektif setelah teknik keseimbanga
Data objektif diberikan menyusui yang n nutrisi
-Pada saat observasi , ibu intervensi benar. pada bayi.
belum menunjukkan selama 1x60 -Ajarkan ibu -Mengurangi
teknik yang tepat. Bayi menit dengan tentang teknik risiko luka
tidak dapat menangkap kriteria perawatan pada putting
seluruh bagian putting -Ibu dapat payudara. ibu.
ibu. menyusui
dengan benar
dan tanpa rasa
nyeri.

-Bayi tidak
menunjukkan
tanda-tanda
kekurangan
ASI
(fontanella
cekung, suhu
badan
meningkat).

Catatan Perkembangan Keperawatan

Tanggal Implementasi Evaluasi

14 September 2015 --Ajarkan ibu tentang prosedur dan S=Ny.DN

teknik menyusui yang benar. mengatakan
mengerti teknik
menyusui dengan
benar.
O= Ny. DN
bersemangat
mencoba teknik
yang telah
diajarkan.
A= Masalah teratasi
sebagian.
P= Intervensi lanjut
untuk mengevaluasi
keadekutan
pemberian ASI
dilakukan dengan
home visit pada
H+7 post partum.

--Ajarkan ibu tentang teknik S=

perawatan payudara.
O=
A= Masalah belum
teratasi.
P= Intervensi lebih
lanjut home visit