ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

D DENGAN G1 P0 A0
NYERI AKUT DI RUANG PONEK VK
RSUD SUMEDANG

Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Maternitas Di Ruang Ponek VK

DISUSUN OLEH

ASTIKA DAMAYANTI M (89190001)

MUHAMMAD ZAENAL ARIFIN (89190024)
PUJI NURDIANSYAH (89190022)
DISANTI (89190016)
RINI GUSTINI (89190029)
SAPARINGGA DASTI PUTRI (89190009)
GITA AMELIA (89190014)
PANJI AGUNG N (89190011)
DUDIN HASANUDIN (89190018)

PROGRAM PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

ARS UNIVERSITY

2020
I . PENGKAJIAN INTRANATAL

A. DATA UMUM KLIEN

Data Klien

1. Inisial Klien : Ny. D

2. Usia : 2I thn
3. Pekerjaan : IRT
4. Agama : Islam
5. Suku Bangsa : Sunda Indonesia
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Alamat : Cibungur Tanjung Hurip Sumedang

Data Suami

1. Inisial Suami : Tn. J

2. Umur : 32 thn
3. Pekerjaan : Swasta
4. Pendidikan Terakhir : S2
5. Agama : Islam

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. TB / BB
2. BB Sebelum Hamil
3. Masalah khusus
4. Obabat obatan
vitamin dari dokter
5. Alergi
6. Diet khusus
selama ini
7. Alat bantu yang digunakan
: 153 cm / 57 kg
: 42 kg
: Klien tidak memiliki masalah kesehatan khusus
: Selama kehamilan klien hanya mengonsumsi obat dan
: Klien mengatakan tidak mempunyai alergi
: Klien mengatakan tidak melakukan diet khusus
: Klien tidak mengguanakan alat bantu khusus
8. Lain – lain, sebutkan
9. Frekuensi BAB, masalah
10. Frekuensi BAK , masalah
11. Kebiasaan Tidur
: -
: Klien BAK 6-7 x sehari tidak ada masalah
: Klien BAB 1 x sehari, lembek tidak ada masalah
: Klien tidur malam kurang lebih 7 jam, kadang
terbangun ditengah malam.

C. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan Sekarang direncanakan : Ya

2. Status obstruktik : G1 P0 A0
3. HPHT : 27/03/2019 Taksiran Partus 04/01/2020
4. Jumlah anak dirumah : Belum ada

Keluahan Utama
Klien mengeluh keluar air dijalan lahir
Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat masuk RS
Sebelum masuk Rumah Sakit klien mengatakan keluar cairan air dari vagina di
rumah pada pukul 03:00 wib cairan berwarna hijau. Klien mengatakan kaget dan
langsung di bawa IGD RSUD Sumedang oleh suami dan keluarganya. Klien
mengatakan cemas karena ini kehamilan pertamanya
Saat Pengkajian
Pada saat dikaji pada tanggal 06 januari 2020 pukul 06:00 klien mengatakan
perutnya mules kontarksi terasa sering dan kuat tetapi tidak lama. Nyeri/mules
bertambah saat klien sedang mengalami kontraksi. Klien mengatakan kontraksi setiap
10 menit 3-4 kali dengan durasi 40 detik.Klien mengatakan cemas dengan kondisi
janinnya karena ini adalah kehamilan pertamanya. Klien mengatakan nyeri dirasakan
menjalar ke punggung, dengan skala nyeri 7 (0-10) seperti di remas-remas. Nyeri
berkurang saat klien menghadap kiri dan menarik nafas dalam dengan teratur.
 Riwayat Kehamilan dan Persalinan

No Jenis persalinan Penolong Jenis Keadaan bayi Masalah

kelamin waktu lahir persalinan
1 - - - - -

Pengalaman menysui : Belum pernah karena kehamilan pertama

Riwayata genekologi

5. Masalah genekologi : Tidak ada masalah

6. Riwayat KB : Klien mengatakan belum pernah KB
7. Mengikuti Kelas prenatal : Klien mengatakan tidak pernah mengikuti
kelas prenatal
8. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan : Bidan 10x, dokter 2x
9. Masalah kehamilan yang lalu : Tidak ada
10. Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada masalah
11. Rencana KB : Klien merencanakan KB suntik
12. Pelajaran yang diinginkan saat ini : Cara melahirkan yang benar
13. Setelah bayi lahir , siapa yang ingin membantu : Orang tua dan suami

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan : Pada tanggal 6/1/2020 pukul 09.05
2. Keadaan kontraksi : Setiap 3-4 x/10 menit durasinya lebih dari 30 detik, kontraksi
kuat
3. Ferkuensi, kualitas, keteraturan DJJ : 148x/ menit

E. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Kesadaran : Compos Mentis, klien terlihat meringis dan gelisah

Tanda – tanda vital : TD : 120/80 mmHg RR: 23 x/mnt,

 Nadi: 88 x/mnt Suhu:36,8 0C

Jenis Pemeriksaan Hasil

Kepala
1. Kepala Kepala nampak simetris, rambut berwarna hitam, nampak
bersih tidak ada ketombe
2. Mata Bentuk simetris, tidak anemis, reflek pupil 3mm, ishokor
3. Hidung Bentuk simetris, septum nasi ditengah, polip tidak ada
4. Mulut Mukosa bibir lembab, stomatitis tidak ada, gigi berlubang
tidak ada gigi nampak utuh karies tidak ada,
5. Telinga Bentuk simetris, bisa mendengar dengan jelas, nampak bersih
6. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Dada
1. Jantung Pada ics 2 sebelah kanan dan kiri bunyi jantung S2 lebih jelas
2. Paru – paru terdengar pada katup aorta dan katup mitral, pada ics 5 bunyi
jantung S1 lebih jelas tedengar tidak ada murmur, SI-S2
3. Payudara Reguler
4. Putting susu Simetris, tidak ada retraksi dingding dada,pernafasan
teratur,suara nafas vesikuler
5. Pengeluaran ASI Simetris, terdapat pemebesaran payudara, aerola gelap
Kedua putting susu menonjol, sudah keluar cairan kolostrum
dari payudara
Masih sedikit
Abdomen Inspeksi : Bersih, tidak ada bekas oprasi, terdapat linea nigra
dan striae, pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan
Palpasi : TFU : 31 cm
o Lepold 1 : Pada fundus teraba lunak, kurang bundar
dan tidak melenting (bokong)

o Lepold 2 : Pada bagian perut kanan ibu teraba bagian

keras memanjang seperti papan (punggung), pada
 bagian perut kiri ibu teraba bagian-bagian kecil janin

o Lepold 3 : Bagian bawah teraba bulat keras (kepala)

Sudah masuk PAP 4/5

o Leopold 4: bagian terendah sudah sedikit masuk PAP

Perineum dan Genital
divergen
Auskultasi : DJJ 148
Bising usus : 9 x/menit
Kontraksi : 1x dalam 10 menit durasi 10 detik, lemah
Vagina : Berbentuk normal terdapat keputihan berwarna
putih tidak berbau pekat klien mengatakan tidak gatal
Hemoroid : Klien mengatakan tidak hemoroid
Pemeriksaan dalam pertama 2-3 cm oleh bidan pukul 07.00
Ketuban pecah pukul 03.00 tanggal 6/1/2020 warnanya
bening

Ekremitas
1. Ekstremitas atas Kekuatan Otot 5 dan terpasang IV line di tangan kiri
2. Ekstremitas Bawah Kekuatan otot 5, bentuk simetris
Reflek patellaa normal

F. Pemeriksaan Laboratorium

Tgl Hasil Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujuk

05/01/2020 HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
Hemoglobin 12,5 gr/dl 12,2-15,3
Leukosit 11.900 /mm3 4.500-10.000
 Trombosit 237.000 /mm3 150.000-450.000
Hematokrit 36.9 % 35-47

IMUNOSEROLOGI
Hepatitis Marker Negatif
HbsAg Negatif

Kimia Klinik
Gula Darah
Gula Darah Sewaktu 78 mg/dl 100-150

G. Aktiviti Daily Living

A. Nutrisi dan cairan

Asupan nutrisi : 2 x/hari
: Nafsu makan : baik
Asupan nutrisi : Nasi, lauk pauk, sayur : cukup

B. Eliminasi
BAK : 6-7 x / hari
BAB : 1 hari sekali

C. Istirahat dan kenyamanan

Pola tidur : 6-7/ sehari
Kebiasaan tidur : Tidak terbiasa tidur siang
Keluhan ketidak nyamanan : Terbangun di malam hari

D. Mobilitas dan latihan

Tingkatan mobilitas : Tinggi
Latihan / senam : Hanya melakukan jalan-jalan.
E. Keadaan Mental
Adaptasi psikologi : Klien mengatakan telah berdiskusi dengan ibunya
bagaimana cara menjadi seorang ibu yang baik
Penerimaan terhadap kehamilan : Baik dan terlihat bahagia
Masalah Khusus : Tidak ada

F. Pola hidup yang meningkatkan resiko

Persiapan persalinan
Senam hamil
Rencana tempat melahirkan
Perlengkapan kebutuhan ibu dan bayi
Kesiapan mental ibu dan keluaraga
Perawatan payudara
Obat - obat yang dikonsumsi sekarang
: Mulai trimester III banyak jalan-jalan
: Bidan
: Keluarga pasien telah menyiapkan alat dan
perlengkapan ibu dan anak yang akan lahir.
: Ketika dikaji klien mengatakan yakin akan
melahirkan anaknya secara spontan dan
keluarga menginginkan yang terbaik.
: Klien mengatakan ketika sebelum ke
rumah sakit satu minggu sebelum
melahirkan selalu membersihkan payudara
dengan menggunakan air hangat setiap pagi
: Tidak ada obat-obatan yang dikonsumsi
saat ini

H. DATA PISIKOLOGI

1. Penghasialan keluaraga : ± Rp. 2.500.000,-

2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : Senang karna kehamilan pertama
3. Perasaan suami terhadap persalinan sekarang : Bahagia
4. Reaksi sibiling terhadap penghasilan sekarang : Menggunakan asuransi BPJS
I. LAPORAN PERSALINAN SEKARANG
PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal / jam : 06.00 WIB
2. Tanda – tanda vital : TD : 120/80mmHg RR: 23 x/mnt,
Nadi: 88x/mnt Suhu:36,80C
3. Pemeriksaan palpasi abdomen :

Leapold I Pada fundus teraba lunak, kurang bundar dan tidak

melenting (bokong)
Leapold II Pada bagian perut kanan ibu teraba bagian keras
memanjang seperti papan (punggung), pada bagian
perut kiri ibu teraba bagian-bagian kecil janin
Leapold III Bagian bawah teraba bulat keras (kepala) Sudah
masuk PAP 4/5
Leapold IV Bagian terendah sudah sedikit masuk PAP divergen

4. Hasil pemeriksaan dalam : 2-3 cm

5. Persiapan perenium : pemeriksaan dalam, pemasangan pempers
6. Dilakukan klisma / hukna : Tidak dilakukan
7. Pengeluaran pervaginaan : Cairan berlendir
8. Kontraksi uterus : Setiap 10 menit sekali
9. DJJ : 148
10. Status janin : Hidup

KALA PERSALINAN

Kala I

1. Mulai kala : 06 Januari 2020 jam 00.00

2. Tanda dan gejala : klien sudah merasakan kontraksi 1x dalam 10 menit,
pemeriksaan dalam menunjukkan pembukaan 1cm, klien tampak meringis saat
his
 3. Tanda – tanda vital : TD : 120/80mmHg RR: 32 x/mnt,
Nadi: 88x/mnt Suhu:36,80C
4. Lama kala : ± 9 jam
5. Keadaan psikologi : klien merasa cemas karena belum lahir anaknya
6. Kebutuhan khusus : tidak ada
7. Tindakan : mengajarkan manajemen nyeri dengan teknik relaksasi
nafas dalam dan memijat punggung serta miring kea rah kiri
8. Pengobatan : Oxytocin 5 UI dalam 500 ml RL kecepatan 30 tts/mnt,
Cefotaxime 1 gram IV, Mesopresotol.

9. Observasi kemajuaan persalinan :

Tanggal Kontraksi uterus DJJ Pembukaan serviks
/ Jam
06:00 3-4×/10 menit, durasi 30 detik 148 Pembukaan 2-3cm

06:30 2×/10 menit, durasi 30 detik 145

07:00 2×/10 menit, durasi 40 detik 139

07:30 3×/10 menit, durasi 40 detik 143 Pembukaan 4-5cm

08:00 2×/10 menit, durasi 40 detik 149

08:30 2×/10 menit, durasi 40 detik 151

09:00 3×/10 menit, durasi 45 detik 153 Pembukaan 10cm

Kala II
1. Mulai kala : 06 Januari 2020 jam 09.02
2. Tanda dan gejala : pembukaan serviks lengkap, ibu ingin mengejan, sudah
mulai terlihat kepala
3. Tanda – tanda Vital : TD : 120/80mmHg RR: 23 x/mnt,
Nadi: 88x/mnt Suhu:36,80C
4. Lama kala : 13 menit
5. Keadaan psikologi : Klien tampak gelisah
 6. Upaya meneran : Klien meneran dengan dibantu dibimbing
7. Kebutuhan khusus : Klien terlihat kelelahan
8. Tindakan : Bimbing mengejan, episiotomy, suntik oksitocin setelah
bayi lahir
9. Keadaan umum : Klien terlihat ingin mengejan, keluar lender bercampur
darah

Catatan kelahiran

1. Bayi lahir jam : 09.15 WIB

2. Nilai APGAR : 6 satu menit pertama
3. Perineum : Episiotomi lateral sinistra derajat II

jumlah jahitan 15

4. Amnion : Berwarna hijau

5. Bonding ibu dan bayi : tidak dilakukan IMD
6. Tanda – tanda vital : TD : 110/80; Nadi : 89 x/mnt;
RR; 19 x/mnt; S:36,60C
7. Pengobatan : Vit K 1 ampul secara IM dan pemberian salf eye

Kala III

1. Tanda dan gejala
2. Plaseta lahir
3. Cara lahir plasenta
4. Krakteristik plasenta
5. Panjang tali pusat
6. Perdarahan
7. Keadaan psikologi
: Bayi sudah lahir, keluar darah dari vagina
: jam 09.25 WIB, peregangan tali pusat terkendali,
tidak lengkap
: Spontan, eksplorasi bersih
: Insersi sentralis , berat plasenta ±550gram
: ± 50 cm
: ± 400cc
: Baik
 8. Kebutuhan khusus : Tidak ada
9. Tindakan : Tidak ada
10. Lama Kala : 7 menit
11. Pengobatan : Oxytocin 20 UI dalam 500 ml dalam RL dengan
kecepatan 30gtt/menit
12. Keadaan umum : Klien mengatakan perutnya merasa sakit dengan
skala 6 (0-10)

Kala IV

1. Mulai kala IV : Tanggal 06 Januari 2020 Jam 09.25

2. Tanda-tanda Vital : TD :120/80 mmHg, Nadi : 89 x/menit
0
Suhu : 36,6 C, Respirasi : 19 x/menit
3. Kontraksi uterus : Baik
4. Pendarahan : ±40 ml , karakteristik segar tidak menggumpal
5. Bonding ibu & bayi : Tidak dilakukan IMD karena ketuban berwarna
hijau sehingga langsung diberikan penanganan khusus
6. Tindakan : Pemantauan Kala IV memberikan obat
metronidazhole 3x500 mg, asam mefenamat 3x 500 mg, amoxicillin 3 x
500 mg, penambah darah 30s 1 x 1.
7. Keadaan umum : Klien mengatakan lemas, klien tampak lelah

BAYI

1. Bayi lahir tanggal/jam : 6/01/2020

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Nilai APGAR : 6 satu menit pertama; 8 lima menit selanjutnya
4. BB/PB/LK/LD : 3130 gr/ 49cm / 32 cm / 32 cm
5. Karakteristik Khusus : tidak ada kelainan
6. Kaput : Suksadeneum / Cephalhemato
7. Suhu : 36,6 0C
8. Anus : Berlubang, atresia ani tidak ada
9. Perawatan Tali Pusat : Menggunakan kassa
10. Perawatan Mata : diberikan salep Chlorampenicol

ANALISA DATA
Data Kemungkinan Penyebab Masalah

Kala I Progesterone ↓ oksitosin

1. DS : meningkat pada akhir kehamilan,
- Klien mengatakan estrogen meningkat, otot-otot
nyeri/mules pada rahum meregang, pengaruh
bagian perut janin, prostaglandin
- Skala nyeri 7 (0-10) ↓ Nyeri
- Nyeri menjalar ke Kala I
punggung ↓
- Nyeri seperti di Laten
remas-remas ↓
DO : Estrogen dan progesterone
- Klien terlihat ↓
meringis Oksitosin meningkat
- Klien tampak ↓
memegang Kadar prostaglandin meningkat
perutnya ↓
- TTV Kontraksi uterus
TD : 120/80 mmHg ↓
N : 88×/menit Nyeri
R : 23×/menit
S : 36,8ºC
- Ketuban sudah
 pecah dan berwarna
hijau

DS : Penurun kadar progesterone dan

- Klien mengatakan estrogen
cemas ↓
- Klien mengatakan Kontraksi pada uterus
kaget ↓
- Klien mengatakan Krisis situasional ketuban pecah Ansietas
ini kehamilan berwarna hijau
pertamanya ↓
DO : Ansietas
- Ketuban sudah
pecah dan berwarna
hijau
Kala II Kehamilan 41 minggu Nyeri Akut
DS : ↓
- Klien mengeluh Penurunan kadar progesterone
nyeri/mules dan estrogen
bertambah saat ↓
kontraksi Kontraksi pada uterus
- Klien ingin ↓
mengejan Tekanan hidrostatik dan tekanan
intrauterine naik
DO : ↓
- Keluar lender Serviks mendatar dan terbuka
bercampur darah ↓
- His semakin Kontraksi kuat dan cepat
kencang 3x/ 10 ↓
menit durasi 45 Presentasi janin masuk rongga
 detik panggul
- Pembukaan lengkap ↓
- Ketuban (-) Pembukaan lengkap
- Klien dilakukan ↓
episiotomy Tekanan meningkat pada otot
- Klien mengejan dasar panggul
sambal menahan ↓
sakit Reflek mengedan
- Klien terlihat lelah ↓
saat mengejan Kontraksi
↓
Merangsang saraf nyeri
pupendus melalu S2-S4
↓
Nyeri akut

Kala III Bayi Lahir Resiko perdarahan

DS : ↓
- Klien mengatakan Kontraksi otot Rahim
perutnya merasa ↓
sakit Pelepasan Plasenta
- Skala nyeri 6 (0-10) ↓
DO : Resiko perdarahan
- Perdarahan ±400cc
- Plasenta belum
lahir
- TD : 120/80mmHg
- RR: 23 x/mnt,
- Nadi: 88x/mnt
- Suhu:36,80C
- Episiotomi lateral
 sinistra derajat II
jumlah jahitan 15

Kala IV Episiotomi
DS :- ↓
DO : Luka di perineum
- Episiotomi lateral ↓
sinistra derajat II Leukosit meningkat
jumlah jahitan 15 ↓
- Leukosit 11.900
/mm3 Post de entry
↓
Resiko infeksi
DS : Proses persalinan Kelelahan
- Klien mengatakan ↓
lemas Penggunaan energy dan
DO : kekuatan mengedan berlebihan
- KU tampak lelah ↓
- TFU 2 jari dibawah Kelelahan
pusat
- Perdarahan 40 cc
- Kontraksi uterus
kuat
- TD :120/80
mmHg,
Nadi : 89 x/menit
0
Suhu : 36,6 C,
Respirasi:19x/meni
t
Diagnosa Keperawatan
Kala I
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontrasi uterus ditandai dengan ibu mengeluh
kesakitan
2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional

Kala II

1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi,
peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intense dan tindakan
episiotomi

Kala III

1. Resiko perdarahan berhubungan dengan pelepasan plasenta

Kala IV

1. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan episiotomi ditandai dengan luka jahitan
sebanyak 15 jahitan
2. Kelelahan berhubungan dengan proses persalinan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Klien :Ny. D.S Tgl Pengkajian : 6 Januari 2020

Usia :20 thn Dx. Medis : G1P0A0 Grav 40-41 minggu + KPD ≤ 24 jam

PERENCANAAN
Tanggal
Diagnosa Keperawatan
Intervensi
Jam Tujuan Rasional

Nyeri akut b. kontraksi Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Mengetahui tingktan nyeri
uterus keperwatan selama kala I, secara komprehensip dan karena kontraksi uterus
Ditandai Dengan : klien diharapkan mampu lakukan pemanatauan
DS : beradaptasi dengan baik. kontraksi uterus
- Klien mengatakan Kriteria Hasil :
nyeri di daerah - Klien dapat mengontrol 2. Ajarkan klien teknik 2. Teknik pernafasan dapat
perut nyeri relaksasi nafas dalam/ meningkatkan relaksasi otot-
- Skala nyeri 7 (0- - Skala nyeri berkurang teknik pernafasan otor abdomen
10) menjadi 5 (0-10)
- Nyeri menjalar ke - Tanda Vital dalam 3. Lakukan masasse 3. Merupakan teknik untuk
punggung batas normal punggung mengalihkan nyeri
- Nyeri seperti di TD : 120/80 mmHg
 remas-remas N : 60-90×/menit 4. Menenangkan klien dengan
DO : R : 18-24×/menit 4. Anjurkan klien untuk cara spiritual
- Klien terlihat S : 36,5-37,5ºC banyak berdoa
meringis 5. Menghindari penekanan vena
- Klien tampak 5. Anjurkan klien posisi kava sehingga meningkatkan
memegang miring kiri sirkulasi ke ibu maupun ke
perutnya janin
- TTV
TD : 120/80
mmHg
N : 88×/menit
R : 23×/menit
S : 36,8ºC
- Ketuban sudah
pecah dan
berwarna hijau
Ansietas b.d krisis Setelah dilakukan tindakan 1. Gunakan pendekatan yang 1. Untuk membina hubungan
situasional keperawatan selama 15 menit menenangkan saling percaya
Ditandai dengan : diharapkan cemas klien
DS : berkurang 2. Menjelaskan prosedur 2. Kurang pengetahuan dapat
- Klien mengatakan Kriteria Hasil : persalinan dan mengatakan menambah kecemasan klien
cemas - Klien mampu bahwa nyeri merupakan hal
 - Klien mengatakan mengungkapkan gejala yang normal dalam
kaget cemas persalinan
- Klien mengatakan - Ekspresi menunjukkan
ini kehamilan berkurangnya cemas 3. Memberikan dukungan 3. Menambah semangat klien
pertamanya support pada klien
DO :
Ketuban sudah pecah dan 4. Komunikasi peran seperti 4. Klien dapat lebih mengerti dan
berwarna hijau perwatan secara verbal dan memahami
non verbal

KALA II Setelah dilakukan tindakan 1. Ajarkan klien teknik 1. Teknik pernafasan dapan
keperawatan selama kala II, relaksasi nafas dalam/ merelaksasikanotot-otot
Nyeri akut b.d tekanan diharapkan klien mampu teknik pernafasan abdomen
mekanik pada bagian beradaptasi dengan baik
presentasi peregangan Kriteria Hasil : 2. Anjurkan klien untuk 2. Mengejan saat kontraksi
jaringan, kompresi saraf, - Klien mampu mengejan saat terjadi membantu pengeluaran bayi
pola kontraksi semakin mengontrol nyeri kontraksi
intens - Klien melaporkan rasa
Ditandai dengan : nyaman setelah nyeri 3. Kolaborasi dengan bidan 3. Membantu pengeluaran bayi
DS : berkurang untuk proses persalinan
- Klien mengeluh
 nyeri/mules
bertambah saat
kontraksi
- Klien ingin
mengejan

DO :
- Keluar lender
bercampur darah
- His semakin
kencang 3x/ 10
menit durasi 45
detik
- Pembukaan
lengkap
- Ketuban (-)
- Klien dilakukan
episiotomy
- Klien mengejan
sambal menahan
sakit
- Klien terlihat lelah
 saat mengejan

Kala III Setelah dilakukan tindakan 1. Kosongkan kandung kemih 1. Tindakan mengsongkan
keperwatan selama kala III , kandung kemih agar tidak
Resiko perdarahan b / d resiko perdarahan pada klien menekan jalan lahir , sehingga
pelepasan plasenta mampu teratasi dengan kriteria plasenta mampuh dilahirkan
hasil : dengan lengkap .
DS : - Tidak terjadi
- Klien mengatakan perdarahan yang 2. Berikan masase ringan pada 2. Mempertahankan kontraksi
perutnya merasa berlebihan fundus uterus sehingga plasenta lahir
sakit - Plasenta dapat lahir
- Klien terlihat dengan lengkap 3. Lihat tanda lepasnya 3. Mengetahui lepasnya plasenta
meringis plasenta dari Endometrium
DO :
- Skala nyeri 6 (0- 4. Lahirkan plasenta 4. Agar tidak terjadi perdarahan
10).
- Perdarahan ±400cc
- Plasenta belum
lahir
- TD : 120/80mmHg
 - RR: 23 x/mnt,
- Nadi: 88x/mnt
- S:36,4oC
Kala IV Setelah dilakukan tindakan 1. Rawat luka di bagian labia 1. Untuk mencegah terjadi
keperawatan , selama kala IV mayora infeksi
Resiko infeksi b / d tidak terjadi infeksi. Tanda –
tindakan episiotomi tanda infeksi tidak terjadi . 2. Lakukan penjahitan di
ditandai dengan luka dengan kriteria hasil : daerah rupture 2. Agar perdarahan berakhir
jahitan, sebanyak 15
jahitan . - Klien bebas dari tanda 3. Monitoring keadaan klien
DS :- infeksi 3. Untuk menetukan intervensi
DO : 4. Ganti pembalut dan lakukan sesuai kebutuhan klien
- Episiotomi lateral vulva hygine 4. Untuk menjaga kebersian
sinistra derajat II vulva klien, serta mencegah
jumlah jahitan 15 kontak langsung dengan
- Leukosit 11.900 mikroorganisme.
/mm3
Kelelahan b/d proses Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda -tanda vital 1. Nadi dan tekanan darah
persalinan. keperawatan 10 menit menunjukan status hidrasi dan
DS : kelelahan pada pasien tidak kelelahan ibu.
- Klien mengatakan terjadi, dengan kriteria hasil : 2. Anjurkan ibu untuk 2. Mengurang keletihan dan
lemas relaksasi dan istirahat mengembalikan energi yang
DO : - Klien terlihat lebih habis setelah persalinan.
- KU tampak lelah rileks
- TFU 2 jari dibawah - Tanda – tanda vital 3. Sarankan keluarga untuk 3. Makanan dan asupan cairan
pusat dalam batas normal memberikan makan dan yang cukup dapat membantuh
- Perdarahan 40 cc TD : 120/80 mmHg minum yang cukup untuk mengembalikan energi dan
- Kontraksi uterus Nadi : 80 x/menit ibu. status dehidrasi pada ibu .
kuat Respirasi : 20 x/menit
- TD :120/80 Suhu : 36,5 – 37,5
mmHg,
Nadi : 89 x/menit
0
Suhu : 36,6 C,
Respirasi:19x/men
it
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari
No.
NO Tangga Jam IMPLEMENTASI Evaluasi TTD
Dx
l
6-1- 06.00
1. 1 2020 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S : - Klien mengatakan masih ada
komprehensip dan lakukan pemanatauan nyeri di daerah perut
kontraksi uterus - Skala nyeri 7 (0-10)
2. Mengajarkan klien teknik relaksasi nafas - Nyeri menjalar ke punggung
dalam/ teknik pernafasan - Nyeri seperti di remas-remas
3. Melakukan masasse punggung O: - Klien masih terlihat meringis
4. Menganjurkan klien untuk banyak berdoa - Klien tampak memegang perutnya
5. Menganjurkan klien posisi miring kiri - TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 88×/menit
R : 23×/menit
S : 36,8ºC
- Ketuban sudah pecah dan berwarna
hijau
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

6-1- 07.00
2. 2 2020 1. Menggunakan pendekatan yang menenangkan
2. Menjelaskan prosedur persalinan dan
mengatakan bahwa nyeri merupakan hal yang
normal dalam persalinan
3. Memberikan dukungan support pada klien
4. Memberikan komunikasi peran seperti
perwatan secara verbal dan non verbal
Kala II
1. Melakukan pengkajian nyeri
secara komprehensip dan lakukan
pemanatauan kontraksi uterus
2. Mengajarkan klien teknik relaksasi
nafas dalam/ teknik pernafasan
3. Menganjurkan klien untuk banyak
berdoa
S: - Klien mengatakan cemas
berkurang
- Klien terlihat tenang
- Klien mengatakan ini kehamilan
pertamanya
O: - Ketuban sudah pecah dan berwarna hijau
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
1. 1 6-1- 19.15 1. Ajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam/ S: - Klien masih mengeluh
2020 teknik pernafasan nyeri/mules bertambah saat
kontraksi
2. Anjurkan klien untuk mengejan saat terjadi - Klien mengatakan ingin mengejan
kontraksi
O:
3. Kolaborasi dengan bidan untuk proses
- Keluar lender bercampur darah
persalinan
- His semakin kencang 3x/ 10 menit
durasi 45 detik
- Pembukaan lengkap
- Klien mengejan sambal menahan sakit
- Klien terlihat lelah saat mengejan
- Ketuban (-)
- Bayi lahir
- Klien dilakukan episiotomy
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Ajarkan klien teknik relaksasi nafas
dalam/ teknik pernafasan
2. Anjurkan klien untuk mengejan saat
terjadi kontraksi
Kala III
1. 1 6-1- 19.22 1. Kosongkan kandung kemih S: Klien mengatakan nyeri berkurang
2020 2. Berikan masase ringan pada fundus O : - Skala nyeri 4 (0-10)
3. Lihat tanda lepasnya plasenta - Klien tampak tenang
4. Lahirkan plasenta - Perdarahan ±400cc
- Lahir Plasenta
- TTV
TD : 120/80mmHg
S: 36,4oC
RR: 23 x/mnt,
Nadi: 88x/mnt
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
Kala IV

1. 1 6-1- 19.23 1. Rawat luka di bagian labia mayora S :-

2020 2. Lakukan penjahitan di daerah rupture
3. Monitoring keadaan klien
4. Ganti pembalut dan lakukan vulva hygine
O : - Luka Episiotomi lateral sinistra Grade II
jumlah jahitan 15 tertutup rapih
1. Leukosit 11.900 /mm3
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
2. Rawat luka di bagian labia mayora
3. Monitoring keadaan klien
 4. Ganti pembalut dan lakukan vulva
hygine.

2. 2 6-1- 19.24 1. Kaji tanda -tanda vital S : - Klien mengatakan masih lemas
2020 2. Anjurkan ibu untuk relaksasi dan istirahat O : - KU tampak lelah
3. Sarankan keluarga untuk memberikan makan 1. TFU 2 jari dibawah pusat
dan minum yang cukup untuk ibu. 2. Perdarahan 40 cc
3. Kontraksi uterus kuat
4. TTV:
TD :120/80 mmHg,
Nadi : 89 x/menit
0
Suhu : 36,6 C,
Respirasi:19x/menit
A: Masalah teratasi Sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
1. Kaji tanda -tanda vital
2. Anjurkan ibu untuk relaksasi dan
istirahat
3. Sarankan keluarga untuk
memberikan makan dan minum
yang cukup untuk ibu.
 CATATAN PERKEMBANGAN

TGL/JAM Diagnosa Keperawatan SOAPIER TTD

 PENGKAJIAN POSTNATAL

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstetrik : P.....A.... hari ke.....
Bayi rawat gabung : ya/tidak jika tidak alasan......
Keadaan umum : Kesadaran : .......... E...M... V
Tanda Vital : TD : mmHg; Nadi / menit

Kepala dan Leher

Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Masalah Khusus :

Dada
Jantung :
Paru-paru :
Payudara :
Putting Susu :
Pengeluaran ASI :
Masalah Khusus :

Abdomen
Fundus Uteri : Kontraksi Posisi
Kandung Kemih :
Distasis Rektum Abdominis : x cm
Fungsi Pencernaan :
Linea Nigra :
Striae :
Bising Usus : kali/menit
Masalah Khusus :
Perineum dan Genetalia
Vagina : Integritas kulit........edema......memar......hematom
Perineum : Utuh / episiotomi / ruptur
Tanda REEDA :
R : Redness / kemerahan : ya /tidak
E : Edema / bengkak : ya / tidak
E : Echimosis ; ya / tidak
D : Discharge / keluaran ; serum/pus/darah/tidak
A : Approximate : pertumbuhan jaringan : baik/tidak
Kebersihan :...........................................
Lokhea : (jumlah, warna/jenis, konsisten, bau )
Hemorroid : + / -, derajat ...........................lokasi................
Masalah Khusus :

Ekstremitas
Ektremitas Atas : odema :
Varices :
Ektremitas Bawah : Oedema :
Varices :
Refleks Patella :
Homan Sign’s :
Masalah Khusus :

Aktiviti Daily Living

A. Nutrisi dan cairan

Asupan nutrisi :
: Nafsu makan : baik / kurang / tidak ada
 Asupan nutrisi : cukup / kurang

B. Eliminasi
BAK :

BAB :

C. Istirahat dan kenyamanan

Pola tidur :
Kebiasaan tidur :
Keluhan ketidak nyamanan :

D. Mobilitas dan latihan

Tingkatan mobilitas :
Latihan / senam :

Masalah khusus :

E. Keadaan Mental
Adaptasi pisiologi :
Penerimaan terhadap kehamilan :

Masalah Khusus :

F. Pola hidup yang meningkatkan resiko

Persiapan persalinan
Senam hamil :
Rencana tempat melahirkan :
Perlengkapan kebutuhan ibu dan bayi :
 Kesiapan mental ibu dan keluaraga :

Perawatan payudara

Obat – obat yang dikonsumsi sekarang

DATA PISIKOLOGI

1. Pengasialan keluaraga :
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang :
3. Perasaan suami terhadap persalinan sekarang :
4. Reaksi sibiling terhadap pengasilan sekarang :