ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY.

A DENGAN G2 P1 A0
HAMIL ATERM, INPARTU KALA 1 DENGAN KPD DAN ANEMIA DI RUANG
BENGKIRAI RSUD SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN

Dosen Pembimbing:

Nur Yeny Hidajaturrokhmah, S.Kep.Ns., M.Kes

Disusun Oleh :

KELOMPOK III

1. Sunaryo NIM: 2112B20017

2. Astina NIM: 2112B20009

3. Titin Sri Rahayu NIM: 2112B20010

4. Slamet Nuryati NIM: 2112B20014

5. Siti Yuliatun NIM: 2112B20011

6. Indah Novianingrum NIM: 2112B20013

7. Kamisun Setyo Utomo NIM: 2112B20002

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

INSTITUT ILMU KESEHATAN STRADA INDONESIA
2023

1
 ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY. A DENGAN G2 P1 A0
HAMIL ATERM, INPARTU KALA 1 DENGAN KPD DAN ANEMIA DI RUANG
BENGKIRAI RSUD SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN

1. Identitas
a. Identitas klien : Ny. A
b. Umur : 40 tahun
c. Alamat : Jl. Iskandar Kel. Madurejo RT 17
d. Agama : Islam
e. Suku Bangsa : Jawa/ Indonesia
f. Status perkawinan : Menikah
g. Pendidikan Terakhir : SMA
h. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
i. Golongan darah : O
j. Nama suami : Tn B
k. Usia suami : 42 tahun
l. Pendidikan terakhir : SMA
m. Pekerjaan : Swasta

2. Data Umum Kesehatan

a. TB/BB: 157 cm/ 62 kg
b. BB sebelum hamil: 50 kg
c. Masalah kesehatan khusus: Ny A mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung maupun penyakit menular lainnya.
d. Obat-obatan: Klien mengatakan mendapatkan Vitamin penambah darah dan zat
besi selama kehamilan tetapi kadang tidak diminum karena membuat mual dan
mulutnya terasa aneh. Klien selama hamil kontrol ke bidan.

2
 e. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Ny A mengatakan tidak memiliki alergi
terhadap makanan, obat-obatan, maupun debu.
f. Diet khusus: Klien mengatakan tidak melakukan diet dan tidak ada makanan yang
dihindari.
g. Menggunakan : gigi tiruan/ kaca mata/ lensa kontak/ alat dengar/ lain-lain
sebutkan: Klien mengatakan tidak menggunakan gigi palsu, kacamata, lensa
kontak. Semua panca indra normal dan dapat berfungsi dengan baik.
h. Frekuensi BAK: Klien mengatakan BAK tergantung dari jumlah minumnya jika
rata-rata sekitar 5x/hari, setiap akan dan setelah tidur dan akan mandi selalu BAK.
Klien mengatakan tidak ada masalah BAK
i. Frekuensi BAB. Klien mengatakan BAB biasa satu kali sehari dan tidak
mengalami masalah dalam BAB.
j. Kebiasaan waktu tidur : Klien tidak memiliki kebiasaan waktu tidur normal, tapi
saat hamil trisemester 3 klien mengatakan sering terbangun untuk buang air kecil.

3. Data Umum Kebidanan

a. Kehamilan sekarang direncanakan (ya): Klien mengatakan kehamilan ini tidak
direncanakan oleh klien dan suami.
b. Status obstetrikus: G2P1A0 usia kehamilan : aterm
c. HPHT: klien mengatakan tidak ingat HPHTnya kapan. Klien mengatakan selama
ini jarang memeriksakan kehamilannya.
d. Riwayat obstetri
No. L/P Cara lahir BB lahir Keadaan Umur
1 Perempuan Spontan 3500 gram Sehat 15 tahun
2 Hamil saat ini

e. Mengikuti kelas prenatal: Klien mengatakan tidak mengikuti kelas prenatal

f. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini: klien mengatakan jarang memeriksakan
kehamilannya.
g. Masalah kehamilan yang lalu: klien mengatakan jika ia telah memiliki seorang
anak perempuan berusia 15 tahun, yang lahir secara spontan dan di tolong oleh
bidan. Klien mengatakan Selama kehamilan sebelumnya tidak pernah mengalami
masalah. Keluhan yang dirasakan hanya mual dan muntah di trimester pertama
dan berangsur hilang saat kandungan usia 4 bulan.

3
 h. Masalah kehamilan sekarang: Klien mengatakan saat ini kehamilan ke 2 dan
merupakan anak ke dua dari pernikahan dengan suaminya. Klien mengatakan jika
ia lupa tanggal berapa hari pertama haid terakhir. Klien mengatakan selama
kehamilan tidak pernah mengalami keluhan yang serius hanya kadang-kadang
kepalanya terasa pusing sehingga jarang kontrol. Klien mengatakan saat hamil
trimester pertama mengalami mual muntah dan sudah pernah dialami pada
kehamilan sebelumnya. Mual dan muntah yang dirasakan berangsur menghilang
saat usia 4 bulan.
i. Rencana KB: Klien mengtatakan setelah melahirkan klien ingin steril dan tidak
ingin punya anak lagi karena faktor usia.
j. Makanan bayi sebelumnya: ASI
k. Pelajaran apa yang diinginkan saat ini:
l. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu: Klien mengatakan setelah
bayi lahir yang membantunya yaitu suami dan anaknya. Saat ini bila dirumah
klien dibantu oleh suami dan anaknya.
m. Masalah dalam persalinan yang lalu: klien mengatakan ia tidak mengalami
masalah dalam persalinan pada kehamilan sebelumnya.
4. Riwayat Persalinan Sekarang
a. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam): Klien datang rujukan bidan
hamil aterm kala 1 dengan KPD dan Anemia. Klien mengatakan kepala terasa
pusing dan badannya terasa lemas. Klien mengeluh kenceng-kenceng sejak jam
06.00 pagi, keluhan dirasakan semakin lama semakin sering. klien mengatakan
keluar lendir sejak jam 08.00 pagi dan ada keluar air dari jalan lahir sejak jam
01.00 pagi. Klien tiba di IGD pukul 10.00 dan diantar ke ruang VK pukul 10.30
dan dilakukan pemeriksaan dengan G2P1A0 hamil 39 minggu. Pengeluaran
pervaginam(+), terdapat lendir dan air ketuban.
b. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan): dua kali
selama dua puluh detik dalam sepuluh menit pada 4 Januari jam 10.30 WIB.
c. Frekuensi dan kualitas DJJ : I: 147x/menit dan reguler II: 138x/menit dan regular
d. Pemeriksaan fisik :
1. Kenaikan BB selama hamil: klien mengatakan BB nya naik sebanyak 12 kg
selama kehamilan. Pada awal kehamilan BB 50kg dan BB saat ini 62 kg
dengan tinggi badan 157 cm.
2. TTV: TD:110/70 mmHg, N:84 x/menit RR: 22x.menit SpO2: 96% T: 36,7 0C

4
3. Kepala dan leher
a. Inspeksi: Bentuk kepala mesocephal, kulit kepala bersih, tidak ada lesi,
penyebaran rambut merata, rambut berwarna hitam, konjungtiva tampak
anemis (+/+), sklera tidak ikterik, telinga simetris, tidak ada pengeluaran
cairan dari telinga, hidung simetris, tidak ada pengeluaran sekret dari
hidung, mukosa bibir tampak kering, tidak ada sariawan tidak ada
pembengkakan dan pembesaran kelenjar tiroid.
b. Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan atau benjolan dan tidak terdapat
pembesaran vena jugularis.
4. Jantung
a. Inspeksi:Ictus cordis tidak terlihat pada IC 5
b. Palpasi : tidak ada nyei tekan
c. Perkusi : Terdengar pekak pada perkusi batas jantung di:
- Batas jantung kanan atas : IC II Linea Parasternalis Dextra
- Batas jantung kanan bawah : IC IV Linea parasternalis Dextra
- Batas jantung kiri atas : IC II Linea Parasternalis Sinistra
- Batas jantung kiri bawah : IC IV Linea Medio Clavicularis Sinistra
d. Auskultasi: Terdengar bunyi jantung S1 diruang intercosta 5 sebelah kiri,
bunyi jantung S2 di intercosta 2, tidak terdengar bunyi jantung S3
(murmur).
5. Paru- paru
a. Inspeksi: Dada simetris, tidak tampak retraksi dinding dada.
b. Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan
c. Perkusi: Bidang paru bunyi sonor, kualitas sama kedua sisi
d. Auskultasi: Terdengar bunyi vasikular pada paru, tidak terdengar bunyi
whezing, dan tidak terdengar bunyi ronkhi
6. Payudara :
a. Inspeksi: Bentuk simetris, hiperpigmentasi di areola, bentuk puting susu
menonjol dan kolostrum sudah keluar.
b. Palpasi: Tidak ada benjolan
7. Abdomen
a. Inspeksi: Terdapat striae gravidarum dan linea nigra, tidak ada lesi dan
tidak ada luka maupun jaringan parut dan perut membuncit.
b. Palpasi : pukul 10.30

5
 Leopod I TFU pertengahan px dan pusat, TFU 33 cm
Janin berada di intra uterine
Leopod II Bagian kiri teraba tahanan memanjang yaitu punggung, kanan
teraba bagian kecil dari janin yaitu ekstremitas
Janin berada di intra uterine
Leopod III Bagian bawah janin adalah bulat dan keras yang merupakan
kepala janin
Janin berada di intra uterine
Leopod IV
Divergen dan bagian kepala sudah masuk PAP

c. Kontraksi: pukul 12.00 durasi 35 detik dan 3x dalam 10 menit. DJJ

147x/menit
8. Ekstremitas
a. Ekstremitas Atas
- Inspeksi: Tidak ada lesi dan tidak ada jaringan parut, tampak pucat.
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema, kekuatan otot 5/5,
capilary refill >2 detik.
b. Ekstremitas bawah
- Inspeksi: Tidak ada lesi, tidak ada varises
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema, kekuatan otot 5/5,
capilary refill >2 detik.
- Refleks : reflek patella (+/+)
9. Pemeriksaan dalam (VT) pertama: tanggal 04 januari 2023 pukul 10.30 dibawa
ke VK pembukaan 2. Pemeriksaan VT ulang pukul 14.00 pembukaan 6 dan
pemeriksaan VT pukul 18.00 pembukaan lengkap. KK (-).
10. Pemeriksaan Laboratorium: Tanggal 04 Januari 2023

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi

HEMATOLOGI
Hemoglobin 7 g/dL 13.00-16.00 L
Hematokrit 31,7 % 32 – 62 L
Eritrosit 3,81 10 ^6 /uL 4.4 – 5.9 L
MCH 27.3 pg 27.00 – 32.00
MCV 83.2 fl 76 – 96
MCHC 32,8 g/dL 29.00 – 36.00
Leukosit 11,2 10 ^3 /uL 3.8 – 10.6 H
Trombosit 272 10 ^3 /uL 150 – 500
RDW 13,6 % 11.60 – 14.80
MPV 10,4 fL 4.00 – 11.00

6
 Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
Kimia Klinik
Glukosa sewaktu 71 mg/dL 80-160 L
SGOT 19 U/L 15-34
SGPT 20 U/L 15-60
Ureum 14 mg/dL 15-39 L
Kreatinin 0,7 mg/dL 0.6-1.3
Elektrolit
Natrium 137 mmol/L 136-145
Kalium 3.3 mmol/L 3.5-5.0 L
Chlorida 105 mmol/L 95-105
Immunoserologi
HbsAg < 0,10 Negatif: <1,0
Equivocal: 1-50 Negatif
Positif: >50
Anti HIV Screening Non reaktif

5. Data Psikososial
a. Penghasilan keluarga setiap bulan: klien mengatakan penghasilan suaminya
sebagai karyawan Swasta cukup untuk menghidupi keluarganya selama 1 bulan.
Terkadang klien juga membantu suami dengan berjualan makanan kecil-kecilan
dirumah.
b. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang: Klien mengatakan
sangat senang dengan kehamilannya, akan tetapi klien merasa khawatir karena
kehamilan saat ini usianya sudah tidak muda lagi.
c. Bagaimana perasaan suami terhadap kehamilan sekarang: Suami klien
mengatakan merasa senang pada kehamilan saat ini karena ternyata mereka
masih diberi karunia untuk memiliki momongan kembali.
d. Jelaskan respon siblings terhadap kehamilan sekarang: klien mengatakan pada
awal kehamilan anak perempuannya merasa kaget, tetapi kemudian senang
karena akan mempunyai adik.

II. LAPORAN PERSALINAN

1. Pengkajian Awal
a. Tanggal: 04 januari 2023, jam 10.30 WIB
b. Tanda – tanda vital
- TD : 110/70 mmHg
- HR : 84x/menit
- Suhu : 36.7ºC
- RR : 22 x/menit

7
 c. Pemeriksaan palpasi abdomen
- TFU : 33 cm
- Leopold I : Bagian fundus teraba lunak, bulat (bokong)
- Leopold II: Bagian kanan teraba bagian kecil dari janin yaitu ekstremitas dan
bagian kiri teraba tahanan memanjang yaitu punggung
- Leopold III: Bagian bawah janin adalah bulat dan keras yang merupakan
kepala janin
- Leopold IV: Divergen dan bagian kepala sudah masuk PAP
d. Hasil pemeriksaan dalam: Pemeriksaan dalam (VT) tanggal 04 januari 2023 jam
10.30 WIB menunjukkan pembukaan 2 cm, KK (-).
e. Persiapan perineum: Perinium menonjol
f. Dilakukan klisma : -
g. Pengeluaran pervaginam: Sudah tampak lendir, air ketuban + merembes.
h. Perdarahan pervaginam: Klien tidak mengalami perdarahan pervagina
i. Kontraksi uterus (frekuensi/kualitas): Klien sudah merasakan adanya kontraksi
uterus/ kenceng-kenceng sebanyak 2 kali dalam 10 menit (10.30 WIB)
j. DJJ (frekuensi/kualitas): I: 146 x/menit reguler II: 137 x/menit reguler
k. Status janin: Janin 1 hidup intrauterine, presentasi kepala bagian bawah,
punggung kiri.

2. Kala Persalinan
KALA I: klien datang dengan Kala 1 rujukan bidan praktek. 10.30-18.00 WIB
a. Mulai persalinan: 04 januari 2023 pukul 18.00
b. Tanda dan gejala: Klien mengatakan merasa nyeri di perut klien, nyeri seperti
diremas-remas, nyeri pada seluruh bagian perut dan menjalar sampai ke
punggung dan vulva, nyeri skala 7 dari rentang skala 1-10, nyeri yang dirasakan
hilang timbul, kenceng-kenceng semakin lama semakin kuat. Perut terasa mulas
dan kencang.
c. Tanda – tanda vital
- TD : 110/75 mmHg
- Nadi : 95x/menit
- Suhu : 36,8 0C
- RR : 24 x/ menit
d. Lama kala I: 7,5 jam

8
e. Keadaan psikososial: Klien menangis menahan sakit
f. Pengkajian nyeri PQRST :
P : Nyeri karena kontraksi pada abdomen
Q : Nyeri seperti dicengkram dan terasa mules
R : Nyeri pada seluruh bagian perut menjalar sampai ke punggung dan
vagina.
S : skala nyeri 7
T : nyeri hilang timbul
g. Kebutuhan khusus: Kebutuhan khusus pada klien adalah pemberian O2 dan
persiapan sediaan darah sesuai golongan darah klien, pemberian infuse RL drips
oksitosin ½ ampul dalam 500 ml RL, perencanaan persalinan dengan hati-hati,
persiapkan klien bila ditengah persalinan diperlukan tindakan SC CITO.
h. Tindakan: Manajemen nyeri : relaksasi nafas dalam dan massage punggung.
i. Observasi kemajuan persalinan

Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Keterangan

04/01/2023/10.30 2x kontraksi 25 detik selama 10 menit 147x/menit Kontraksi kuat
04/01/2023/12.00 2x kontraksi 30 detik selama 10 menit 140x/menit Kontraksi kuat
04/01/2023/14.00 3x kontraksi 30 detik selama 10 menit 147x/menit Kontraksi kuat
04/01/2023/16.00 3x kontraksi 35 detik selama 10 menit 145x/menit Kontraksi kuat
04/01/2023/18.00 3-4x kontraksi 35 detik selama 10 menit 146x/menit Kontraksi kuat

KALA II
a. Kala II mulai: Pukul 18.00 – 18.35 WIB
b. Lama kala II: 35 menit
c. Tanda dan gejala: Kontraksi kuat 4x dalam 10 menit dengan durasi kontraksi 35
detik, hasil pemeriksaan dalam atau VT menunjukan pembukaan lengkap 10 cm,
bagian bawah kepala turun Hodge III, UUK depan dan keluar lendir darah.
Dorongan, perineum tampak menonjol, mengejan, vulva dan sfingter ani
terbuka.
d. Jelaskan upaya meneran:
Klien meneran saat kontraksi, klien meneran dengan posisi dorsal rekumben,
posisi kepala klien fleksi saat meneran, meneran dilakukan 4 kali hingga bayi
lahir.
e. Keadaan psikososial: Klien mengatakan nyeri saat kontraksi, klien tampak
meringis kesakitan dan gelisah.
f. Pengkajian nyeri

9
 P: Kontraksi uterus serta penekanan mekanik pada vulva dan perineumQ:
Nyeri seperti di remas-remas dicengkram dan ditusuk benda tajam
R: Nyeri diseluruh regio abdomen, vulva, perineum dan menjalar ke punggung.
S: Skala nyeri 7
T: Nyeri terasa terus menerus
g. Tindakan: Manajemen nyeri, menuntun klien cara mengejan, dan mengajarkan
posisi saat mengejan.
h. Catatan kelahiran
a. Bayi lahir jam: 18.35 WIB
b. Nilai APGAR: Menit 1: 9, Menit 5: 10, Menit 10: 10
Menit Menit Menit
Tanda-tanda 0 1 2
ke-1 ke-5 ke-10
Denyut
jantung Tidak ada < 100 > 100 2 2 2
Usaha nafas Tidak ada Lambat Menangis kuat 2 2 2
Ekstremitas fleksi
Tonus otot Lumpuh Gerakan aktif 2 2 2
sedikit
Refleks / Peka Reaksi
Tidak bereaksi Gerakan sedikit 1 2 2
rangsang melawan
Tubuh
kemerahan, Tubuh
Warna Kulit Biru/pucat 2 2 2
tangan dan kaki kemerahan
biru
Total 9 10 10

c. Perineum : ( )utuh ; (√) episiotomi;

d. Bonding ibu dan bayi : iya
e. Tanda- tanda vital
- TD : 110/75 mmHg
- HR : 88 bpm
- SUHU : 36,8 ºC
- RR : 22 rpm

KALA III
a. Lama kala III pukul 18.35 – 18.45 WIB : 10 menit
b. Tanda dan gejala: Perubahan ukuran dan bentuk uterus, tali pusat keluar
memanjang, semburan darah tiba-tiba, dan kontraksi pada uterus
c. Plasenta lahir jam: 18.45 WIB
d. Cara lahir plasenta: Plasenta lahir secara spontan

10
e. Karakteristik plasenta
- Ukuran : ± 20x20x2cm3
- Panjang tali pusat : ± 33 cm
- Pembuluh darah : 3 (2 arteri dan 1 vena)
- Kelainan : Tidak ada
f. Perdarahan: ± 100 cc. Karakteristik merah segar
g. Keadaan psikososial: Klien mengatakan nyeri. Klien terlihat meringis dan
kesakitan saat pelepasan plasenta
P: nyeri terjadi karena perut berkontraksi, pelepasan plasenta
Q: nyeri seperti dicengkram dan di remas-remas
R: nyeri di bagian perut
S: skala nyeri saat kontraksi 6
T: nyeri terus menerus
h. Tindakan:
1. Periksa kelengkapan plasenta
2. Eksplorasi sisa plasenta
i. pengobatan :
- infus RL + oksitosin 10 IU :20 tpm
- vit BC/C/SF :1 tab/12 jam
- vit A 200.000 1v/24 jam
j. manajemen aktif kala III :
1. Pemberian suntikan oksitosin
Pemberian suntikan oksitosin dilakukan dalam 1 menit pertama setelah bayi
lahir. Namun perlu diperhatikan dalam pemberian suntikan oksitosin adalah
memastikan tidak ada bayi lain (undiagnosed twin) di dalam uterus. Suntikan
oksitosin dengan dosis 10 unit diberikan secara intramuskuler (IM) pada
sepertiga bagian atas paha bagian luar (aspektus lateralis). Tujuan pemberian
suntikan oksitosin dapat menyebabkan uterus berkontraksi dengan kuat dan
efektif sehingga dapat membantu pelepasan plasenta dan mengurangi kehilangan
darah.
2. Penegangan tali pusat
Klem tali pusat sekitar 5-10 cm dari vulva dikarenakan dengan memegang tali
pusat lebih dekat ke vulva akan mencegah evulsi tali pusat. Meletakkan satu
tangan di atas simpisis pubis dan tangan yang satu memegang klem di dekat

11
 vulva. Tujuannya agar bisa merasakan uterus berkontraksi saat plasenta lepas.
Segera setelah tanda-tanda pelepasan plasenta terlihat dan uterus mulai
berkontraksi tegangkan tali pusat dengan satu tangan dan tangan yang lain (pada
dinding abdomen) menekan uterus ke arah lumbal dan kepala ibu (dorso-kranial).
Ketika plasenta tampak di introitus vagina, melahirkan plasenta dengan
mengangkat pusat ke atas dan menopang plasenta dengan tangan lainnya. Putar
plasenta secara lembut hingga selaput ketuban terpilin menjadi satu.

KALA IV
a. Mulai jam : Pukul 18.45 – 20.45 WIB (2 jam)
b. Tanda –tanda vital
- TD : 115/73 mmHg
- HR : 84 x/menit
- Suhu : 37 ºC
- RR : 22 x/menit
c. Keadaan uterus: TFU 2 jari di bawah pusat, uterus teraba keras
d. Perdarahan: ± 50 cc, karakteristik : Lochea rubra (berwarna merah)
e. Bonding ibu dan bayi: iya
f. Kondisi Psikologis: Klien mengatakan lemas tapi senang karena dapat
melahirkan normal, tampak pucat dan akral dingin. Klien mengatakan merasa
lelah setelah melahirkan. Klien juga mengeluh nyeri
P: Nyeri di area perineum dan perut
Q: Klien menyatakan seperti disayat
R: Klien mengatakan nyeri di sekitar perut
S: Skala nyeri 4
T: Klien mengatakan nyeri terus menerus
g. Tindakan
- Massase fundus uteri dan evaluasi tinggi fundus.

3. Bayi
a. Bayi lahir : Pukul 18.35 WIB
b. Jenis kelamin: Laki-laki
c. Nilai APGAR: Menit 1: 9, Menit 5: 10, Menit 10: 10

12
 Menit Menit Menit
Tanda-tanda 0 1 2
ke-1 ke-5 ke-10
Denyut jantung Tidak ada < 100 > 100 2 2 2
Usaha nafas Tidak ada Lambat Menangis kuat 2 2 2
Ekstremitas fleksi
Tonus otot Lumpuh Gerakan aktif 2 2 2
sedikit
Refleks / Peka Reaksi
Tidak bereaksi Gerakan sedikit 1 2 2
rangsang melawan
Tubuh
kemerahan, Tubuh
Warna Kulit Biru/pucat 2 2 2
tangan dan kaki kemerahan
biru
Total 9 10 10

d. BB/PB bayi: 2700 gram / 50 cm

e. Karakteristik bayi: Warna kulit bayi kemerahan
f. Lingkar kepala: 34 cm
g. Kaput
Suksedaneum (-)
cephalhematom (-)
h. Suhu : 36,3 0C
i. Anus : Berlubang
j. Perawatan tali pusar: Tali pusat diklem, dibersihkan dan dibiarkan terbuka
k. Perawatan mata: Diberikan tetes mata Gentamicin 1 tetes mata kanan dan kiri.

LAPORAN PARTUS NORMAL

Nama klien : Ny. A

Status obstetri :G2 P1 A0
Usia kehamilan : 39 minggu
Tanggal/ jam Keterangan
04-01-2023 pukul Datang ke IGD RSSI dengan kondisi kala I
10.00 Palpasi: TFU 33 cm, janin hidup (1) intra uterin, presentasi
kepala, punggung kiri
Pemeriksaan Leopold:
Leopold I: Teraba 1 bagian bulat, lunak, bokong janin dan
TFU 33 cm
Leopold II: Bagian kanan teraba bagian kecil dari janin yaitu
ekstremitas dan bagian kiri teraba tahanan memanjang yaitu
punggung kiri, , DJJ = 130 x/menit, His: 2x/10’/20”,
Leopold III: Bagian bawah janin adalah bulat dan keras yang

13
Tanggal/ jam Keterangan
merupakan kepala janin
Leopold IV: Divergen dan bagian kepala sudah masuk PAP
VT : Ø 2 cm ,KK (-),Kepala turun Hodge II.

10.30 WIB Klien di dorong ke VK RSSI dan dilakukan pemeriksaan

antara lain;
Palpasi: TFU 33 cm, janin hidup (1) intra uterin, presentasi
kepala, punggung kiri
Pemeriksaan Leopold:
Leopold I: Teraba 1 bagian bulat, lunak, bokong janin dan
TFU 33 cm
Leopold II: Bagian kanan teraba bagian kecil dari janin yaitu
ekstremitas dan bagian kiri teraba tahanan memanjang yaitu
punggung kiri, DJJ = 137 x/menit, His: 2x/10’/20”,
Leopold III: Bagian bawah janin adalah bulat dan keras yang
merupakan kepala janin
Leopold IV: Divergen dan bagian kepala sudah masuk PAP
VT : Ø 2 cm ,portio tebal lunak, KK (-),Kepala turun Hodge
II.
14.00 WIB Pemeriksaan VT: Ø 6 cm, portio tebal lunak, KK (-), kepala
hodge II
DJJ = 140 x/menit, his 3x/10’/40”,
18.00 WIB Pemeriksaan DJJ= 142x/menit, his; 4x/10’/45”
VT: Ø lengkap, KK (-), kepala hodge III, keluar lendir
darah/blood show (+), mengeluh ingin buang air besar. Ibu
buang air besar ( +) dengan konsistensi lunak dan
berbau khas. Klien di bimbing meneran tiap ada his.
18.35 WIB Bayi lahir dan langsung menangis , jenis kelamin laki-laki,
BB: 2700gr, PB: 50cm, LD: 32 cm, LK: 34cm
Tindakan:
Injeksi oksitosin 10 IU; palpasi TFU setinggi pusat,
kontraksi keras
TD=110/75 mmHg; N=88 x/menit; RR=22 x/menit;
S=36,80C, IMD.
18.35 WIB Dilakukan manajemen kala III aktif
Ibu meneran hingga plasenta lahir
Plasenta lahir secara spontan, berbentuk cakram, dengan
berat ± 500 gram, infark (-),panjang tali pusat 50 cm.
TD = 110/70 mmHg; N = 88 x/m; RR = 22 x/menit;
S=36,60C
Tindakan :
Injeksi Methergin 0,2 mg, palpasi TFU 2 jari dibawah pusat,
pengawasan 2 jam post partum

14
Tanggal/ jam Keterangan
19.00 WIB Pengawasan kala IV
Kondisi ibu lemah
TTV pasca bersalin
TD : 115/ 75 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 22 x/menit
Uterus: TFU 2 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus aktif
Perdarahan: 50 cc lochea rubra
Vagina: dilakukan penjahitan perineum
Bonding ibu dan bayi
Manajemen nyeri
Ibu belum BAK

15
III. ANALISA DATA
N
WAKTU DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI TTD
O
KALA I
1 4 Januari DS: Perfusi perifer Penurunan
2023 Klien mengatakan kepala terasa pusing dan badan terasa lemas tidak efektif konsentrasi
10.30 DO: (D.0009) hemoglobin
- Hb: 7 mg/dl
- Tampak pucat
- RR: 22x/menit
- Konjungtiva tampak anemis (+/+)
- CRT > 2 detik

DS: Nyeri Dilatasi

Klien mengatakan kepala terasa pusing Melahirkan servik
Klien mengatakan perut kenceng-kenceng semakin lama semakin kuat. Perut terasa mulas dan (D.0079)
kencang.
- P: Kontraksi uterus serta penekanan mekanik pada vulva dan perineum
- Q: Nyeri seperti di remas-remas.
- R: Nyeri di seluruh regio abdomen, vulva, perineum dan menjalar ke punggung.
- S: Skala nyeri 7
- T: Nyeri dirasakan ketika kontraksi muncul.
DO:
Pembukaan 2 cm, bagian bawah kepala Hodge II, kontraksi uterus kuat, his 2x/10’/20”
- TD : 110/75 mmHg
- Nadi : 95x/menit
- Suhu : 36,8 0C
- RR : 24 x/ menit
Resiko
DS: Ketuban
infeksi
Klien mengatakan keluar air dari jalan lahir mulai jam 01.00 pagi pecah
DO; sebelum
Pengeluaran air pervaginam yang berwarna jernih, dan berbau amis, waktunya

KALA II

16
N
WAKTU DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI TTD
O
2 4 Januari DS: Nyeri Pengeluaran
2023 Klien mengatakan nyeri saat kontraksi, Pengkajian nyeri : Melahirkan Janin
18.00 P: Kontraksi uterus serta penekanan mekanik pada vulva dan perineum (D.0079)
Q: Nyeri seperti di remas-remas.
R: Nyeri diseluruh regio abdomen, vulva, perineum dan menjalar ke punggung.
S: Skala nyeri 7
T: Nyeri terasa terus menerus
DO:
- Klien tampak gelisah,
- Klien tampak meringis kesakitan dan berkeringat banyak.
- Ekspresi wajah klien nampak tegang saat meneran

KALA III

3 4 januari DS: Klien mengatakan sudah lega, nyeri berkurang. Klien terlihat lebih rileks Nyeri Kontraksi Romi
2023 P : nyeri terjadi karena perut berkontraksi, pelepasan plasenta Melahirkan uterus,
18.35 Q : nyeri seperti mules (D.0079) pelepasan
R : nyeri di bagian perut plasenta
S : skala nyeri saat kontraksi 5
T : nyeri saat mengeluarkan plasenta.
DO:
- Klien melokalisasi nyeri
- Klien terlihat lebih rilek setelah plasenta keluar.
4 4 Januari DS: - Risiko Penurunan Romi
2023 DO : perdarahan konsentrasi
18.45 - kala III persalinan (D.0012) hemoglobin
- jumlah perdarahan ± 250 cc
- TFU 2 jari bawah pusat.

KALA IV

17
N
WAKTU DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI TTD
O
5. 4 Januari DS: Keletihan Kondisi Romi
2023 Klien mengatakan lelah setelah melahirkan, nyeri perut, punggung sudah sangat berkurang (D.0057) Fisiologis
19.00 sampai sampai tak merasakannya lagi. Melihat bayinya yang sehat hilang semua rasa sakit yang (Anemia dan
dialaminya. proses
DO: persalinan)
- Klien tampak lemas
- Klien tampak berkeringat
TD : 115/73 mmHg
HR : 84 x/menit
Suhu : 37 ºC
RR : 22 x/menit

6. 4 Januari DS: Klien mengatakan nyeri pada luka episiotomi. Ketidaknyaman Trauma Romi
2023 P : nyeri terjadi karena luka epsiotomi an pasca partum perineum
19.00 Q : nyeri seperti tersayat berhubungan selama
R : nyeri di luka episiotomi dengan trauma persalinan
S : skala nyeri 4 perineum
T : nyeri terus menerus dan bertambah saat bergerak selama
DO: persalinan(D.00
- Klien melokalisasi nyeri 76)
- Klien terlihat sangat berhati-hati saat bergerak

18
IV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Kala 1
1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi Hemoglobin(D.0009)
2. Nyeri Melahirkan (D.0079)berhubungan dengan dilatasi servik
3. Resiko infeksi (D.0142) berhubungan dengan ketuban pecah sebelum waktunya.
B. Kala II
1. Nyeri Melahirkan (D.0079)) berhubungan dengan ekspulsi fetal.
C. Kala III
1. Nyeri Melahirkan (D.0079) berhubungan dengan Kontraksi uterus, pelepasan plasenta
2. Risiko perdarahan berhubungan dengan Penurunan konsentrasi hemoglobin (D.0012)
D. Kala IV
1. Keletihan (D.0057)berhubungan dengan Kondisi Fisiologis (Anemia dan proses persalinan)
2. Ketidaknyamanan pasca partum berhubungan dengan trauma perineum selama persalinan (D.0076)

19
 V. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa
Tujuan Intervensi
Keperawatan
KALA I
Perfusi perifer Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Perawatan sirkulasi (I.0207)
tidak efektif 3x24 jam, maka perfusi jaringan perifer Observasi :
berhubungan meningkat, dengan kriteria hasil sebagai berikut  Periksa sirkulasi perifer (nadi perifer, pengisian kapiler, warna, suhu, odema)
dengan penurunan : (SLKI. L.02011)  Identifiksi faktor resiko gangguan sirkulasi
konsentrasi  Denyut nadi perifer meningkat menjadi  Monitor adanya demam, kemerahan, nyeri dan bengkak pada ekstremitas
Hemoglobin(D.000 normal 60-100x/menit Terapeutik
9)  Warna kulit pucat menurun  Lakukan perawatan kuku tangan dan kuku kaki
 Pengisian kapiler membaik < 2 detik  Hindari pemakaian benda-benda yang memiliki suhu berlebih
 Turgor kulit membaik Edukasi
 Anjurkan diet untuk memperbaiki sirkulasi (diet rendah lemak, sayuran hijau,
protein hewani dan nabati yang mengandung zat besi)
Kolaborasi
 Pemberian kolaborasi produk darah
 Berikan O2 sesuai kebutuhan klien

Nyeri Melahirkan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 30 Manajemen nyeri(I.08238)

(D.0079)berhubung menit, nyeri terkontrol dengan kriteria hasil  Pantau TTV dan kemajuan persalinan klien setiap 4 jam atau bila ada indikasi.
an dengan dilatasi sebagai berikut:
servik  Observasi his dan DJJ tiap 30 menit
 Klien melakukan nafas dalam sebelum  Instruksikan klien untuk nafas dalam dan mengeluarkan lewat mulut saat his.
meneran  Monitor kemampuan klien dalam memanajemen nyeri secara mandiri
 Dapat melakukan menejemen nyeri secara
mandiri Pengaturan posisi(I.01019)
 Anjurkan klien beristirahat mengambil nafas saat tidak ada kontraksi dan
memposisikan tubuh miring kiri/kanan
Terapi Relaksasi(I.09326)
 Anjurkan untuk melakukan dzikir dan bedoa
 Lakukan Massage Efflurage dalam mengurangi nyeri persalinan
Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 Pencegahan infeksi (I.14539)
(D.0142) berhubungan jam , tidak terjadi infeksi dengan kriteria hasil  Monitor tanda dan gejala infeksi
dengan ketuban pecah sebagai berikut:  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
sebelum waktunya.  Tidak ditemukan tanda tanda infeksi  Pertahankan teknik aseptik pada saat pemeriksaan VT
seperti demam,nyeri dan bengkak.  Kolaborasi pemberian antibiotik

20
 KALA II
Nyeri Melahirkan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 15 Manajemen nyeri(I.08238)
(D.0079))berhubungan menit, nyeri terkontrol dengan kriteria hasil  Pantau DJJ dan TTV klien.
dengan ekspulsifetal. sebagai berikut:  Instruksikan klien untuk nafas dalam sebelum meneran
 Klien melakukan manajemen nyeri secara  Monitor kemampuan klien dalam memanajemen nyeri secara mandiri
mandiri
 Klien mengejan pada saat kontraksi Pengaturan posisi(I.01019)
 Bantu klien memposisikan mengejan yang benar (posisi dorsal recumban
kakiditarik kebelakang, pandangan kearah perut)
 Anjurkan klien mengambil nafas dalam dan panjang kemudian meneran
sepertisaat BAB

Terapi Relaksasi(I.09326)
 Anjurkan untuk melakukan dzikir dan berdoa
 Beri motivasi dan semangat kepada klien
KALA III

Nyeri Melahirkan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nyeri(I.08238)

(D.0079) 1x15menit, nyeri terkontrol dengan kriteria hasil 1. Lakukan pengkajian nyeri dengan PQRST dan TTV klien
berhubungan dengan : 2. Observasi respon non verbal
Kontraksiuterus, 1. Klien mampu melakukan kontrol nyeri 3. Anjurkan kepada klien untuk mengatasi nyeri secara nonfarmakologi : teknik
pelepasan plasenta dengan nafas dalam. relaksasi nafas dalam dan massage punggung
2. Klien mampu mengikuti intruksi penolong 4. Anjurkan klien relaks dan tidak mengejan
persalinan
Risiko Perdarahan Setelah dilakukan tindakan selama kala III, Pencegahan Perdarahan (I.02067)
berhubungan dengan diharapkan Risiko perdarahan dapat terkontrol 1. Monitor jumlah perdarahan
penurunankonsentrasi dengan kriteria hasil: 2. Kolaborasi untuk Pemberian suntikan oksitosin
Hemoglobin a. Kontraksi uterus keras 3. Melakukan IMD
(D.0012) b. Jumlah perdarahan tidak lebih dari 500 cc.

21
 KALA IV

Keletihan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Energy (I.05178)

(D.0057)berhubungan selama 1. Pantau adanya keletihan fisik
dengan Kondisi 1 x 30 menit diharapkan klien beradaptasi 2. Kaji TTV klien
Fisiologis (Anemia dengan keletihan yang dialami post persalinan 3. Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisi dan cairan
dan proses persalinan) dengan kriteria hasil: 4. Anjurkan klien duduk berlatih secara perlahan
a. Klien mampu mobilisasi dini: duduk 5. Anjurkan klien beristirahat
tanpa mengeluh lemas 6. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang pemberian diet klien dengan anemia.
b. Akral hangat
c. TTV
TD: 120/80 mmHg N: 60-100x/menitRR: 16-
24x/menit
S: 36,5oC - 37,5 oC
Ketidaknyamanan Klien merasa nyaman setelah dilakukan Manajemen Nyeri ( I.08238)
pasca partum tindakan keperawatan selama 30 menit dengan Observasi :
berhubungan kriteria hasil : - Identifikasi lokasi,karakteristik, lokasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
dengan trauma Client satisfaction : Pain management (3016) - Identifikasi skala nyeri
perineum selama pain level (2102) - Identifikasi respon nyeri non verbal
persalinan(D.0076) - Klien melakukan terapi Relaksasi otot - Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
progresif sebagai treatment ketika nyeri - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
- Klien terlihat nyaman
- Skala nyeri : 2-3 dari rentang 1-10 Terapeutik
- Berikan terapi Relaksasi Otot progresif untuk mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan (suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan) yang
memperberat nyeri
- Fasilitasi istirahat tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi nyeri.

22
Terapi Relaksasi otot progresif (I.05187)
Observasi :
- Identifikasi tempat yang tenang dan nyaman
- Monitor secara berkala untuk memastikan otot rileks
- Monitor adanya indicator tidsk rileks(mis. Adanya gerakan, pernapasan yang
berat)
Terapeutik
- Atur lingkungan agar tidak ada gangguan saat terapi
- Berikan posisi bersandar pada kursi atau posisi lainnya yang nyaman
- Hentikan sesi relaksasi secara bertahap
- Beriwaktu mengungkapkan perasaan tentang terapi
Edukasi:
- Anjurkan memakai pakaian yang nyaman dan tidak sempit
- Anjurkan melakukan relaksasi otot rahang
- Anjurkan menegangkan otot selama 5-10 detik, kemudian anjurkan untuk
merilekskan otot 20-30 detik, masing-masing 8-16 kali
- Anjurkan menegangkan otot kaki selama tidak lebih dari 5 detik untuk
menghindari kram
- Anjurkan focus pada sensasi otot yang menegang
- Anjurkan bernfas dalam dan perlahan
- Anjurkan berlatih di antara sesi regular dengan perawat.

23