Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Hubungan dengan pasien :

Menyatakan bahwa menyetujui dirawat di IGD jika kamar rawat inap penuh dan sambil

menunggu ketersediaan kamar.

Demikian surat pernyatan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada tekanan dari pihak

manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalan Bun,…/……/2022

Yang membuat pernyataan,

(……………………….)

Anda mungkin juga menyukai